Боль после введения филлера

Отеки после Дексаметазона

Особенности применения

Дексаметазон является гормональным препаратом.

При использовании он оказывает такое воздействие на организм:

  • противовоспалительное;
  • противоотечное;
  • противоаллергическое;
  • антитоксическое;
  • противошоковое;
  • иммунодепрессивное.

Назначать его должен только врач, ведь этот синтетический гормон коры надпочечников при неправильном использовании может спровоцировать серьезное ухудшение состояния. У некоторых пациентов появляется отек после Дексаметазона.

Это лекарство используют для купирования острых состояний. Его действие при шоке, интоксикации обусловлено повышением показателей артериального давления, уменьшением проницаемости сосудистых стенок, активацией печеночных ферментов.

При отеке легких, если появились симптомы бронхоспазма, необходимо внутримышечное или внутривенное введение Дексаметазона. Он способствует уменьшению интенсивности воспалительного процесса, избавляет от отека слизистых покровов.

Показания к использованию

Перечень показаний к приему огромен. Его используют при нарушениях со стороны эндокринной системы, заболеваниях глаз, желудочно-кишечного тракта, кожи, крови, почек, проблемах с соединительной тканью. Также Дексаметазон рекомендуют при аллергиях, появлении злокачественных образований, туберкулезном менингите.

Уколы назначают для снятия отека головного мозга, появившегося на фоне опухолей, черепно-мозговых травм, менингита, энцифалита, лучевого поражения.

С помощью Дексаметазона удается уменьшить отек слизистых оболочек, который возникает хронической обструктивной болезни легких.

Введение Дексаметазона при аллергическом отеке позволяет быстро подавить синтез медиаторов аллергии, остановить процесс высвобождения из базофилов и тучных клеток гистамина.

При отеке горла (ложном крупе) инъекции гормональных средств Дексаметазона либо Преднизолона позволяют быстро нормализовать состояние. Чаще всего причиной развития ложного крупа, при котором перекрывается гортань, становится аллергия.

Возможные побочные эффекты

Многие назначают Дексаметазон в качестве лекарства от отеков. Большинство пациентов его переносят хорошо, но у некоторых появляются осложнения при лечении Дексаметазоном. Способствует развитию отеков этот лекарственный препарат.

Периферические отеки возникают из-за минералокортикоидной активности указанного средства. Вещество дексаметазон приводит к задержке натрия и жидкости в организме.

При длительном лечении у некоторых больных лицо становится лунообразным. Пациенты утверждают, что от Дексаметазона отекает лицо. Но луноликость является побочным эффектом, вызванным нарушением работы эндокринной системы. Это характерный признак синдрома Иценко-Кушинга наряду с гирсутизмом, ожирением гипофизарного типа, дисменореей.

При одновременном приеме натрийсодержащих препаратов вероятность появления отеков увеличивается. Если от Дексаметазона появились отеки, то могут назначить мочегонные средства. Полностью избавиться от них пациентам удается только после отмены препарата.

Филлеры – вещества, которые используются для введения подкожно с целью устранения мелких и глубоких морщин, увеличения губ и т.д. Грамотно выполненные процедуры позволяют женщине выглядеть моложе и привлекательнее. Но всегда при проведении подобных манипуляций существует риск осложнений. Какова обратная сторона введения филлеров? Что делать при возникновении неприятных последствий процедуры?

Общие осложнения после введения филлеров

Любые косметологические и тем более пластические манипуляции могут сопровождаться общими реакциями организма, которые зависят от индивидуальной чувствительности. При инъекции филлеров приходится сталкиваться со многими подобными осложнениями, часто о них умалчивают салоны и компании.

Боль

Во время введения филлеров всегда используется местное обезболивание. Но несмотря на это, определенной степени дискомфорт возникает. Обусловлено это следующим:

  • Диаметр иглы для введения филлера иногда достаточно большой. Многие растворы (в том числе гиалуроновую кислоту) нельзя технически пропустить через маленькую и тоненькую иголочку.
  • Большинство филлеров имеют достаточно плотную природу. Они грубо «раздвигают» ткани в процессе того, как специалист вводит раствор подкожно. Это вызывает дискомфорт.
  • Часто во время введения филлера используются веерообразные движения иглы. Так происходит раздражение большего количество нервных окончаний, что сопровождается заметной болью.

Многие производители филлеров, учитывая данный болевой аспект, выпускают уже готовый раствор с добавлением анестетика, чаще всего это лидокаин.

Рекомендуем прочитать о коррекции носогубных складок. Из статьи вы узнаете о контурной пластике, мезотерапии, ботоксе, липофилинге и нитевом лифтинге в коррекции носогубных складок, наилучшем методе, побочных эффектах, стоимости.

А подробнее о препарате «Радиесс».

Местный отек и гиперемия тканей

Даже после обычного укола место инъекции может немного отекать, краснеть. При коррекции филлерами эти проявления могут несколько усиливаться. Связано это с тем, что многие используемые вещества гигроскопичны – они притягивают на себя воду. В результате локально образуется отек, выраженность которого зависит от количества вводимого филлера.

Воспаление нижней трети лица, подбородка после введения филлера

Гиперемия (покраснение) – реакция организма на введение чужеродного агента в виде расширение сосудов.

Гематома, синяки после филлера

Кровоподтеки (синяки) – обычное явление при выполнении любых инъекций. Они могут возникать при травматизации сосудов иглой, а также при давлении на них филлером с последующим разрывом. Проходят гематомы не очень быстро, даже маленькие кровоподтеки исчезают только в течение 5 — 7 дней.

Воспалительные процессы

В ответ на введение чужеродного вещества организм всегда отвечает воспалительной реакцией. В норме она не сильно выражена и проходит в течение 2 — 3 дней.

При несоблюдении стерильности вместе с филлером под кожу могут попадать болезнетворные бактерии. Это вызовет серьезные изменения, после которых могут остаться видимые рубцы.

Реакции, подобные обычному воспалению, могут быть при развитии аутоиммунных осложнений на вводимый препарат. Но тактика лечения в таких ситуациях будет совершенно другой. Поэтому важно своевременно выявить, в чем проблема, чтобы в дальнейшем провести грамотное лечение и избежать последствий.

Папулы после введения филлера

Миграция геля

Если вещество введено поверхностно или чрезмерно глубоко, это может стать причиной миграции геля из нужно области. Появляются некрасивые выпячивания, искажается контура лица, появляется заметная асимметрия и т.д. Если в ходе процедуры использовалась гиалуроновая кислота, то справиться с проблемой можно будет с помощью гиалуронидазы. Это фермент, который разрушает данный филлер. В дополнение используются другие методы лечения, в том числе физиотерапия и т.д.

Некротические изменения

Если вводимый препарат попадает в просвет сосуда, происходит нарушение кровоснабжения участка кожи и подлежащих слоев. Если своевременно не устранить проблему, может возникнуть некроз тканей в этой зоне. Вместо улучшенного внешнего вида женщина получит значимый дефект на лице. Лечение некроза длительное, всегда остаются заметными внешние изменения.

Поверхностный некроз щеки после инъекции гидроксиапатита кальция в левую носогубную складку

В особо сложных случаях гель, проникая внутрь сосуда, может мигрировать дальше, вызывая нарушения кровотока в другом месте. Описаны случаи тромбоза глазной артерии, часто осложняющийся потерей зрения.

Аномальная реакция соединительной ткани

Организм некоторых женщин реагирует на вводимые филлеры образованием плотной соединительной ткани вокруг, а также фибром, гранулем. Часто в быту их называют «шишками». Проблема в том, что при выраженной реакции или при введении большого количества геля подобные образования очень заметны, что приносит эстетический дефект.

Гранулема после введния филлера

Подобные узелки могут формироваться и через несколько лет после введения филлера.

Папулы после филлера

Папулы после филлера – это небольшие по размеру белые или красноватые бугорки, которые формируются сразу после процедуры, не причиняют боли или какого-либо дискомфорта, но существенно меняют внешний вид. Этот побочный эффект считается естественным, потому что дерма просто не принимает введенное вещество и пытается его «вытолкнуть». Папулы исчезают в течение 24-48 часов, но могут сохраняться и на протяжении 5 дней.

Причинами длительного сохранения сформированных папул после филлеров являются:

  • проблемы с кровообращением и лимфотоком в области введения препарата – он просто не в состоянии проникнуть в глубокие слои дермы по причине недостаточной активности движения биологических жидкостей;
  • вводимые вещества были неправильно подобраны – если, например, у них слишком высокая плотность;
  • нарушение правил восстановительного периода – пациент посещает бани/сауны, применяет декоративную косметику, самостоятельно проводит массаж лица.

Образование папул может быть связано и с введением слишком большого количества гиалуроновой кислоты. В таком случае ускорить процесс восстановления внешнего вида можно путем введения под кожу специального фермента гиалуронидазы. Папулы исчезнут в течение нескольких часов, но и эффект от косметической процедуры тоже.

Шишки после филлеров

Формирование шишек после филлеров может быть связано с:

  • нарушением правил антисептики врачом, выполняющим процедуру, развитием воспалительного процесса;
  • образованием кровоподтека под кожей;
  • смещением филлера;
  • активным ростом соединительных волокон непосредственно в месте инъекций.

Только гематомы считаются относительно безопасным побочным эффектом, который провоцирует и появление в обработанной части лица шишек. И даже в этом случае нужно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, потому что на фоне синяка может развиться и воспаление, и смещение препарата под кожей.

Если проблема уже имеет место быть, то врач может назначить уколы гиалуронидазы – фермента, который стремительно разрушает филлер и выводит вещество из организма. Показана такая терапия при:

  • слишком большом объеме гиалуроновой кислоты, которая была введена под кожу;
  • выраженном образовании соединительных волокон;
  • визуальном определении места расположения геля под кожей;
  • диагностировании инфекционного процесса;
  • выявлении сдавливания кровеносных сосудов шишкой.

Механизм действия гиалуронидазы

Если шишки – реакция организма на филлер, как на инородное тело, то будут назначены инъекции гормональных препаратов. Врачи предпочитают проводить физиотерапию (дарсонвализация, ультразвуковое воздействие), потому что это самый безопасный способ решения проблемы.

Уплотнение после филлера

Уплотнение под кожей после введения филлера чаще всего является обычным побочным эффектом, который исчезает самостоятельно через 2-3 дня. В редких случаях уплотнение носит патологический характер и может быть вызвано:

  • попаданием препарата непосредственно в просвет сосуда и закупорка последнего;
  • большим напряжением мышцы в момент введения филлера;
  • выбором неправильного размера иглы для инъекции (слишком короткая);
  • неправильным проведением инъекции – «хлопком».

Уплотнение может быть визуально на лице незаметно, но при пальпации оно четко определяется. Решение проблемы – проведение курса физиотерапевтических процедур, массаж лица. Если к уплотнению присоединяются повышение температуры тела, боль в местах уколов, покраснение кожи, то нужно немедленно посетить врача – это относится к симптомам инфекционного процесса, который может носить гнойно-септический характер.

Эффект Тиндаля после филлера

Если после введения филлера отек сохранялся продолжительное время, то это приводит к нарушению стенок сосудов и развивается эффект Тиндаля. Он представляет собой изменение цвета лица – оно становится серым с голубым/синим оттенком. Причиной такого осложнения является неправильное введение слишком плотного филлера – прокол был выполнен в неглубокие слои дермы.

Нередко такое осложнение исчезает само через 1-2 месяца, но чаще всего приходится либо вводить специфические препараты для быстрого рассасывания и вывода гиалуроновой кислоты, либо ждать 8-10 месяцев до самостоятельного распада активного вещества.

Устранение «эффекта Тиндаля» гиалуронидазой

Ишемия после филлеров

Ишемия – повреждения сосудов, которые считаются частым осложнением после введения филлеров. Дело в том, что врач работает «вслепую» и просто не может предположить, где проходят тонкие кровеносные сосуды. Единственное, на что полагается косметолог – на собственный опыт.

Обычно ишемия имеет ярко выраженные симптомы:

  • кожа в месте инъекции резко бледнеет;
  • пациентка жалуется на внезапную боль.

Изменение цвета кожи и ее отек после введения филлера в надблоковую и угловую артерию лица

Врач должен немедленно прекратить введение филлера, выйти из прокола и начать делать массаж. Дополнительно может воспользоваться спреем с нитроглицерином наружно. Впоследствии у пациентки сформируется гематома, может появиться обширный отек и образоваться уплотнение – требуется контроль со стороны врача до полного восстановления.

Асимметрия губ после филлера

Если гиалуроновая кислота была введена с нарушениями, то возможно она расположится в мягких тканях неравномерно – асимметрия губ после филлера считается часто фиксируемым осложнением. Но подобное может случиться не только по неопытности специалиста, но и на фоне:

  • нарушений правил реабилитационного периода самим пациентом;
  • проведения массажа сразу после косметической процедуры;
  • индивидуальной реакции организма на «инородное» вещество.

Иногда сами пациенты становятся виновниками такого осложнения – они просят ввести в губы больше филлеров, чтобы сразу после манипуляции увидеть их значительно увеличенными, но окончательные результаты можно будет оценить только через 1-2 недели.

Коррекция асимметрии губ

Проблема решается несколькими способами:

  • в губы вводится дополнительный филлер – в то место, которое выглядит меньше по сравнению с увеличенным;
  • используется гиалуронидаза или Дипроспан для быстрого распада филлера и вывода вещества;
  • проводится хирургическое вмешательство – полноценная контурная пластика.

Аллергическая реакция

На любой препарат, используемый в процессе введения филлера, может возникнуть аномальная реакция в виде аллергии. Возможен как местный ответ, так и системный (отек Квинке и даже анафилактический шок). Поэтому необходимо предупреждать врача заранее обо всех когда-либо случившихся аллергических реакциях.

Об осложнениях после введения филлеров смотрите в этом видео:

Осложнения, которые возникают в зависимости от места введения

Филлеры можно вводить как сразу в несколько зон, так и в отдельные места. Каждый участок на лице скрывает свои опасности и наиболее частые осложнения.

В носогубных складках

В верхней трети носогубной складки достаточно часто появляются гематомы различных размеров. Связано это с интенсивным кровоснабжением этих участков. Также повышен риск рецидива герпетической инфекции. Поэтому всем, кто склонен к появлению данных высыпаний, рекомендуется пропить курс противовирусных препаратов до и после введения филлера.

Нередко случается некроз кожи в области носогубной складки, который осложняется присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Под глазами

Эта область одна из наиболее чувствительных ко всякого рода воздействиям. Даже незначительная травматизация приводит к гематомам, которые «расплываются» до 3 — 4 см. Для полного их исчезновения необходимо до нескольких недель.

При введении филлеров в область под глазами практически всегда образуется отек тканей. Для профилактики этого осложнения рекомендуется прикладывать лед к зоне введения геля.

Губы

В эту область чаще других проводятся инъекции филлеров. Возможны следующие осложнения:

  • Отек в течение 10 и более дней.
  • Образование гематом вследствие хорошего кровоснабжения губ.
  • Рецидив герпетической инфекции.
  • Образование узлов как снаружи губ, так и внутри. Расположение уплотнений со стороны ротовой полости может мешать при жевании, приносить чувство постоянного дискомфорта при разговоре. Удаляются хирургическим путем, а также консервативно с использованием физиотерапии, инъекции ферментных препаратов и т.д.

Воспалительный узел левой нижней губы после введения гиалуроновой кислоты

Болит лицо после филлеров

Если после филлеров болит лицо, то это не означает развитие патологии или серьезного осложнения. Врачи рассматривают это ощущение как побочный эффект, который не требует медицинского вмешательства и применения каких-либо лекарственных препаратов, прекращает беспокоить уже на 2-4 сутки после процедуры. Почему возникает боль в лице:

  • кожа во время введения филлеров травмируется, проколы делаются и в глубоких слоях дермы – боль является естественной реакцией нервных окончаний;
  • филлеры заполняют пустоты, после чего мягкие ткани натягиваются, принимают новое положение – боль означает адаптацию дермы к новым условиям;
  • кожные покровы человека слишком чувствительно и неадекватно реагируют на любое воздействие.

Если лицо начало болеть не сразу, а через 5 и более дней после манипуляции, то это может означать занос инфекции в проколы, развитие воспаления – потребуется помощь врача.

Фиброз лица после инъекций

Если восстановительный период после инъекций филлерами сопровождается образованием нетипичных уплотнений, то это называется фиброзом лица. Если подобное происходит в течение первых суток и сохраняется на протяжении еще 72 часов, то обращения за медицинской помощью не нужно – явление носит естественный характер и не представляет опасности общему здоровью пациента.

Но в случае сохранения уплотнений на протяжении более длительного времени обязательно нужно пройти обследование у косметолога.

Причины появления проблемы:

  • неадекватная реакция организма на введение филлера – ткани его отторгают как инородное тело;
  • низкое качество гиалуроновой кислоты;
  • перемещение филлера под кожей;
  • происходит усиленная выработка фибропластов, что обуславливает интенсивный рост соединительной ткани;
  • поверхностное введение филлера;
  • неправильный расчет дозы препарата.

Если введены гиалуроновые филлеры

Данные наполнители считаются одними из самых безопасных и биосовместимых. Гиалуроновый гель притягивает на себя жидкость, поэтому в местах введения всегда есть отек тканей. Данный филлер чаще мигрирует из зоны введения. Со временем происходит его рассасывание и процедуру приходится повторять.

При коррекции носослезной борозды

Часто женщины жалуются на «впадину» под глазами при наличии морщин в области носослезной борозды. Дефект можно легко исправить филлерами. Но надо быть готовыми к отеку тканей, подглазничным гематомам.

При использовании нерассасывающихся гелей для контурной пластики

Подобные материалы практически не используются. Не рассасывающиеся гели с течением времени всегда смещаются, искажая форму лица. Также они могут сдавливать важные венозные и артериальные сосуды, нарушая питание тканей области.

В месте введения подобных гелей всегда присутствует хроническое воспаление, что приводит к чрезмерному разрастанию соединительной ткани и отторжению филлера.

Симптомы попадания инфекции после филлера

Если после инъекции филлера в дерму попала инфекция, то на это укажут следующие симптомы:

  • боль в области патологического очага – присутствует постоянно, имеет тянущий/ноющий характер, может распространяться на все лицо;
  • температура тела повышается до субфебрильных показателей;
  • кожа в месте развития патологического процесса на ощупь очень горячая, «горит»;
  • лицо приобретает ярко-красный цвет.

Дополнительно отмечаются отеки, формирование уплотнений, бугорков с визуально определяемым гнойным содержимым.

Как лечить осложнения

При возникновении каких-либо осложнений следует обратиться к специалисту и следовать его рекомендациям. Самолечение и неграмотные действия могут только усугубить ситуацию.

Если возникла инфекция

В этом случае обязательно необходимо пройти курс лечения с антибактериальными препаратами. Так можно избежать распространения инфекции и снизить вероятность образования заметного рубца в дальнейшем.

При недостаточной коррекции филлерами

Это одно из наименее опасных осложнений. Обычно для полной коррекции просто необходимо еще раз выполнить процедуру через какой-то промежуток времени.

Отеки

Бороться с данным осложнением можно по-разному в зависимости от локализации. Выделяют следующее:

  • Ручной массаж. Особенно полезен для губ.
  • Соблюдение некоторых правил питания. Следует ограничить на время употребление алкоголя, поваренной соли, копченостей и соленостей – всего, что может провоцировать задержку жидкости в организме.
  • Полезно прикладывать холодные компрессы на места отека.

Гематомы

Большие кровоподтеки иногда приходится вскрывать и удалять содержимое. С малыми справиться легче, достаточно смазывать гематому мазью на основе гепарина. Это поможет быстрее «перецвести» синяку.

Фиброз после филлеров: что делать

Вот что нужно делать, если после введения филлеров развился фиброз:

  • вводить специфические препараты для рассасывания и выведения гиалуроновой кислоты (стероидные гормональные, гиалуронидаза);
  • пройти курс лазерной, радиоволновой терапии;
  • воспользоваться криодеструкцией – лечением холодом.

Криотерапия

Если консервативные способы не дают положительного результата, то назначается хирургическое иссечение узлов. Оно же показано при глубоком расположении фиброзных образований.

Аллергия

Для устранения аллергических реакций используются различные гормональные мази. Но при выраженных изменения иногда приходится удалять филлер.

Как избавиться от инфильтрата

Инфильтрат (уплотнение с четко определяемыми границами) может сформироваться и в позднем реабилитационном периоде, а избавиться от него можно будет следующим образом:

  • пройти ультразвуковую диагностику – определить точное месторасположение проблемы, границы капсулы и качество его содержимого (там вполне может оказаться и гной);
  • ввести в проблемную область Лидазу – препарат на основе гиалуронидазы, фермента, который расщепляет гиалуроновую кислоту на воду и углекислый газ и быстро выводит продукты распада;
  • пройти краткий курс противовоспалительной терапии – можно использовать Ибупрофен, который дополнительно окажет и болеутоляющее воздействие.

Массажи помогают избавиться от инфильтрата лишь на короткое время – капсула просто «скрывается» в более глубоких тканях.

О том, как удаляют филлер из губ с помощью гиалуронидазы, смотрите в этом видео:

В большинстве случаев нужно удалять филлер из того места, куда он переместился. Например, для устранения гиалуроновой кислоты используется фермент гиалуронидаза, который растворяет ее. Если дефект не очень большой, можно подождать, пока гель сам растворится в тканях.

Уплотнения

Различные узелки можно удалять хирургическим путем, а также пробовать воздействовать на них консервативно. В этом отношении хорошо помогает физиотерапия (электрофорез и другие).

Как избежать осложнений

Для того, чтобы максимально снизить риски возникновения неприятных последствий после введения филлеров, полезно следовать рекомендациям:

  • Выбирать только проверенную клинику и специалиста. Ни в коем случае не попадаться на уловки «красоты на дому».
  • Накануне процедуры необходимо рассказать врачу обо всех ранее проведенных подобных манипуляциях. Некоторые филлеры несовместимы друг с другом, поэтому их не следует применять в одну и ту же зону даже через время.
  • Вводить филлер желательно постепенно, малыми дозами. Лучше сделать в последующем коррекцию, чем убирать излишки геля.
  • Не следует использовать вещества, которые суживают сосуды в месте инъекции, например, эпинефрин. Так можно пропустить грозное осложнение – тромбоз вены или артерии.
  • Лучше использовать филлеры, избыток которых можно легко убрать. Например, гиалуроновый гель легко исчезает при введении гиалуронидазы.
  • Проводить аспирационную пробу при инъекции. Она помогает определить, ни попала ли иголка в сосуд.

Реабилитация и уход после филлеров

Реабилитация после филлеров подразумевает соблюдение пациентом некоторых правил:

  • избегать теплового воздействия, отказаться от посещения бани, сауны и приема горячей ванны на 1-2 недели;
  • исключить чрезмерные физические нагрузки на 10 дней, но умеренные занятия физкультурой вполне допускаются;
  • первые 2 дня не пользоваться декоративной косметикой;
  • любой уход после филлеров должен осуществляться профессиональной, качественной косметикой;
  • в течение 2 недель как можно реже касаться места введения гиалуроновой кислоты, не давить на него, отказаться от массажа.

Следует отказаться от декоративной косметики

Частые вопросы

Отек после введения филлера сколько держится?

В течение 3-5 дней отеки в местах введения филлеров считаются нормой, у некоторых людей он может сохраняться в течение 7-10 суток – например, если кожа отличается чрезмерной чувствительностью.

Через сколько после гиалуронидазы можно колоть филлер?

Врачи рекомендуют повторное введение филлеров через 3-4 недели после использования гиалуронидазы.

Можно ли делать массаж лица после филлеров?

Ограничения на массаж лица ставятся на 2 недели после введения филлеров, но только в том случае, если и сама процедура, и реабилитация проходят без осложнений. В противном случае массаж противопоказан до полного восстановления (не меньше 4 недель).

Рекомендуем прочитать о том, почему появляются синяки после увеличения губ. Из статьи вы узнаете о причинах появления синяков, процессе их заживления, методах по ускорению заживления, профилактике осложнений.

Аподробнее о появлении уплотнений на губах после введения гиалуроновой кислоты.

Филлеры широко используются в контурной пластике лица. Большой опыт их применения позволяет сегодня проводить данные процедуры с минимальными осложнениями. Но прежде чем решиться на контурную пластику, следует взвесить все «за» и «против», ознакомиться с противопоказаниями и возможными последствиями.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о том, чем опасны филлеры для организма:

Осложнения со стороны мягких тканей после введения дермальных филлеров: роль биопленок
Авторы: Rod J. Rohrich, Gary Monheit, Alexander T. Nguyen, Spencer A. Brown, Steven Fagien, Даллас, штат Техас; , Бирмингем, штат Алабама;, Бока Ратон, штат Флорида

Введение

Биопленка – это структурированное сообщество микроорганизмов, которые заключены внутри выделяемого ими матрикса и крепко зафиксированы на живой или неживой поверхности. Можно сказать, что впервые биопленку наблюдал еще Антон Левенгук. Он исследовал под микроскопом зубной налет и обнаружил, что обычные средства не вызывают гибели микроорганизмов. Понятие биопленки было предложено Costerton et al. в 1978 г., однако получить ее изображение стало возможно только после изобретения сканирующего микроскопа. В 1940 г. было обнаружено, что бактерии лучше растут на поверхности, чем в свободной культуре. Для биопленок также характерны структурная и генетическая неоднородность, сложные взаимодействия между разными группами включенных в нее микроогранизмов, а также наличие внеклеточного полимерного матрикса, в составе которого более всего представлены нейтральные или полианионные полисахариды. Матрикс биопленки отличается исключительной прочностью. Он может окаменевать. Вполне возможно, что первые биопленки появились еще 3,25 млрд. лет назад.

Свойства биопленок:
Биопленка не является непрерывным монослоем, поэтому термин «биопленка» нельзя считать абсолютно удачным. На самом деле, это неоднородная смесь колоний микроорганизмов, внеклеточного матрикса и пустот. На Рис.1 представлена структура зрелой биопленки из Pseudomonas aeruginosa, Clebsiella pneumoniae и Flavobacterium, отличающаяся выраженной гетерогенностью и большим количеством каналов.

Уникальные свойства биопленок позволяют рассматривать их как многоклеточный организм или даже суперорганизм. Они отвечают на внешнее воздействие, растут и поддерживают гомеостаз. Структура биопленки препятствует проникновению в ее толщу иммунных агентов, поэтому имеет место ограниченная доступность биопленки для иммунной системы. Микроорганизмы проявляют себя иначе, чем в свободной культуре; они медленнее размножаются и иначе реагируют на внешние факторы в результате действия различных механизмов, включая т.н. чувство кворума, образование микросреды, изменение генной экспрессии, а также экспрессии клеточных рецепторов. Бактерии в структуре биопленки хуже поддаются воздействию иммунной системы. Они синтезируют вещества, которые не способны синтезировать отдельно живущие микроорганизмы. Есть основания полагать, что внеклеточный полимерный матрикс может отрицательно действовать на интенсивность фагоцитоза бактерий макрофагами. Биопленка в 1000 раз менее чувствительна к антибиотикам, чем бактерии в свободной культуре, и это с некоторой вероятностью связано с тем, что микросреда биопленки облегчает передачу плазмид, содержащих гены антибиотикорезистентности. Чувство кворума обусловлено межклеточной передачей сигналов и влияет на процесс формирования и дифференцировки биопленки.

Раскрытие обстоятельств: Gary Monheit является консультантом компаний Allergan, Dermik, Genzyme, Colbar LifeScience, Contura, Ipsen/Medicis, Stiefel, Melafind, Revance, Kythera, Galderma, Mentor. Остальные авторы не имеют финансовой заинтересованности в вопросах, затрагиваемых данной статьей.

Биопленка формируется из бактерий, которые являются самой успешной формой жизни на Земле, если проводить сравнение по биомассе. В биомассе биопленки бактерии составляют 95%. Ее формирование начинается с фиксации свободно плавающих бактерий на поверхности. Созревание биопленки – очень быстрый процесс. Зрелые биопленки обнаруживаются уже через 10 часов с момента инфицирования. Сформированную биопленку сложно или даже невозможно удалить.

Современные методы культуральной диагностики не позволяют надежно определять биопленки. Достаточно часто не удается определить инфекционный агент при обычном посеве содержимого абсцесса, вследствие чего абсцесс формально считается стерильным. Это случается, например, если посеву предшествовал курс антибиотикотерапии. Даже если первоначальный возбудитель погиб, в очаге продолжается воспалительный ответ и могут формироваться резистентные биопленки. Кроме того, распространенные методы взятия образцов и культуральной диагностики не обеспечивают адекватной идентификации инфекционного агента в составе биопленок. Этому способствуют задержки на пути материала в лабораторию, отсутствие практики упаковки материала в защитную газовую среду (газпак), без которой чувствительные к кислороду анаэробы быстро погибают. В большинстве лабораторий сроки посева микроорганизмов являются недостаточными для определения атипичных возбудителей, которые высеиваются в достаточном количестве через 2-3 недели после посева. Кроме того, некоторые инфекционные агенты требуют применения специальных культуральных сред, которые почти никогда не используются.

Роль биопленок в медицине:
Биопленки широко распространены. Их находят в ручьях, в очистных сооружениях, в ржавых трубах, на туалетном фаянсе, на столешницах, разделочных досках и т.д. Самой распространенной биопленкой является зубной налет. В США ежегодный ущерб от биопленок оценивается более чем в 1 млрд. долларов. Согласно оценкам, биопленки обнаруживаются в 80% инфекционных заболеваний. Биопленки образуются при инфекционных заболеваниях мочеполового тракта, отите среднего уха, эндокардите, холецистите, остиомиелите, при муковисцидозе, а также на имплантатах. При муковисцидозе биопленки синегнойной палочки в легких присутствуют в таких количествах, что если бы они оказались в контакте с кровью, их присутствие было бы смертельно. Как и в случае с другими инородными телами (имплантатами), развитие поздних осложнений после введения дермальных филлеров, как правило, ассоциируется с образованием биопленок.

Осложнения после введения филлеров в мягкие ткани

С ростом популярности инъекций филлеров в мягкие ткани с целью омоложения и косметиче ской коррекции следует ожидать роста частоты осложнений, связанных с развитием биопленок.

За период с 2005 по 2007 гг. количество инъекций филлеров в мягкие ткани выросло на 130%. Было выполнено 174 тыс. инъекций филлеров на основе коллагена и более 1 млн. инъекций филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Отметим, что эти цифры не включают количество инъекций филлеров длительного действия, которое тоже растет.

В данной статье мы решили не использовать термин «дермальный филлер», поскольку филлеры вводятся не только в дерму, но и в другие мягкие ткани. На самом деле, филлеры вводят во все анатомические плоскости мягких тканей лица в разных объемах.

Филлеры, которые в настоящее время представлены на американском рынке, имеют отличные профили безопасности. Побочные эффекты после их применения развиваются нечасто, имеют незначительную выраженность и легко лечатся. По продолжительности эффекта филлеры делятся на временные (до 6 мес.), длительного действия (от 6 мес. до 2 лет) , полуперманент ные (от 2 до 5 лет) и перманентные (более 5 лет) (см. Табл. 1). Все филлеры, за исключением аутологичного жира, являются для пациента инородным материалом, то есть, потенциальным фактором формирования биопленок.

Филлеры для мягких тканей, одобренные к применению в США, успешно прошли многоуровневые испытания и являются безопасными. Развитие осложненией, как правило, связано с техническими ошибками при выполнении процедуры, а не с препаратом, например, с неправильным размещением (область, анатомическая плоскость).Тем не менее, отдельные случаи осложнений возможны при использовании любого препарата. Эти не желательные явления обычно имеют умеренную выраженность и сравнительно быстро проходят. Наиболее серьезные случаи инфекционных осложнений представлены развитием гранулематозных осложнений (0,01 0,1%). Скорее всего, официальная статистика частоты осложнений не соответствует реальной, так как, с одной стороны, врачи склонны не сообщать о случаях осложнений, с другой – пациенты стесняются своих осложнений и не сообщают о них врачам. С распространением перманентных филлеров следует ожидать учащения случаев развития инфекционных гранулем. Предполагается, что развитие поздних гранулем связано с образованием биопленок.

Классификация осложнений:
С точки зрения клинической практики удобно классифицировать осложнения в зависимости от времени их развития после введения препарата на ранние и поздние. Мы же предлагаем выделять не два, а три варианта: ранние (early), поздние (late) и отсроченные (delayed) (Табл. 2), которые, с учетом разнознообразия возможных инфекционных процессов, сочетающихся в различных комбинациях, соответствуют периодам от 0 до 14 дней с момента введения препарата (ранние), от 14 дней до 1 года (поздние) и более 1 года (отсроченные). Время развития осложнения обычно коррелирует с его причиной. Ранние осложнения бывают, в основном, воспалительными; поздние осложнения, как правило, вторичны по отношению к гранулеме. И ранние, и поздние осложнения могут иметь инфекционную природу и включать образование биопленок.

Ранние осложнения:
Это наиболее распространенный вариант нежелательных явлений. Ранние осложнения, как правило, носят воспалительный характер, бывают следствием технической ошибки и нередко проявляются сразу после процедуры. Примерно 80% инъекций приводят к развитию гиперемии и отека. Прокол тканей является травматичным сам по себе. Гиперемия в результате прокола может сохраняться несколько часов, отек – несколько дней. Случайное повреждение сосудов приводит к образованию гематом, которые обычно рассасываются в течение недели. Попадание филлера в артерию может привести к развитию локального некроза. Отмечались случаи некроза вследствие сдавления надглазничной артерии при инъекции в межбровье и угловой артерии при введении филлера в носогубные складки. Аллергические реакции возможны на введение любого филлера кроме аутологичного жира. Иногда они бывают достаточно тяжелыми, вплоть до развития ангионевротического отека и анафилактического шока. Появление бугорков и неровностей непосредственно после введения препарата является признаком его неправильного размещения. «Воспалённые красные папулы» упоминаются в связи с введением разных препаратов. Они могут быть болезненными или безболезненными, но являются при этом совершенно иной отсроченной эритематозной реакцией. Образование папул ярко красного цвета ассоциируется с введением перманентных филлеров и филлеров на основе коллагена. Непосредственные причины их появления могут быть различными, включая гиперчувствительность, инфекцию или реакцию на инородное тело. Во всех случаях ярко красные папулы будет правильнее называть болезненными или безболезненными воспалительными узелками.

Поздние осложнения: гранулема как реакция на инородное тело:
Гранулема является организованным очагом хронического воспаления. Для нее характерно скопление воспалительных клеток, превращение макрофагов в псевдоэпителиальные (эпителиоподобные) клетки, которые окружаются лейкоцита ми и впоследствии сливаются в гигантские клетки от 40 до 50 мкм в диаметре. Так организм реагиру ет на относительно инертные инородные субстанции и на вялотекущую инфекцию. Инертные тела такого типа слишком велики для фагоцитоза одним макрофагом. Гигантские клетки формируют ся на поверхности инородного тела с тем, чтобы изолировать его от окружающих тканей. В центре гранулемы часто обнаруживается инородный материал. Свойства гранулемы зависят от того, на фоне введения какого филлера она формируется.

Диагноз гранулемы, возникшей в результате реакции на введение филлера, ставится на основании клинической картины и анамнеза. Отличие гранулемы от инкапсуляции филлера (последняя происходит практически во всех случаях) состоит в том, что она сопровождается хроническим воспалительным процессом. У пациентов с грануле мой бессимптомный период длился как правило от 6 до 24 месяцев, после чего развился отек, эритема или изменение цвета кожи над филлером.

Отсроченные осложнения: биопленки и их связь с инъекциями филлеров в мягкие ткани:
Среди возможных причин развития грануле мы после введения филлера в мягкие ткани назывались введение избыточного объема препарата за одну процедуру, наличие примесей в составе препарата и неровная поверхность филлера притом, что роль биопленок в формировании гранулем остается недоказанной. По времени развития отсроченные осложнения часто совпадают с системной инфекцией, что говорит в пользу их инфекционной природы. Образование биопленок возможно при введении любых и, в особенности, длительно действующих филлеров.

Рекомендации по профилактике биопленок:
Поскольку биопленки сложно обнаружить и, тем более, устранить, необходимо сосредоточить усилия на мерах профилактики, определении факторов риска и его минимизации, на будущих исследованиях, на разработке и следовании рекомендациям.

Меры профилактики:
Образование пленки связано с типом филлера, имеющегося в тканях пациента, а также с нарушениями техники выполнения процедуры, особенно в части необходимого снижения биологической нагрузки перед процедурой. Простые профилактические меры помогают значительно уменьшить риск. Большое значение имеет правильный сбор анамнеза, чтобы узнать о том, какие филлеры ранее вводились пациенту, имеются ли у пациента нарушения свертывания, а также иммунной функции, какие были инфекции. При введении филлеров, особенно перманентных, следует строго придерживаться правил асептики. Чаще всего кожу обрабатывают спиртом, но стоит обратить внимание, что хлоргексидин, в отличие от спирта, обеспечивает более длительный антисептиче ский эффект. Во время обработки кожу необходимо слегка растягивать, чтобы антисептик попал в морщины. Также высказывались мнения о возможной целесообразности антибиотикопрофилактики непосредственно после процедуры или в дальнейшем в случае развития серьезных инфекций при введении полуперманентных и перманентных филлеров. Для предотвращения заноса микрофлоры и минимизации травмы предпочти тельно использовать иглы минимальной толщины. Пациента нужно предупредить о недопустимости использования макияжа непосредственно перед процедурой и после нее.

Минимизация факторов риска:
Следует учитывать известные факторы риска. Так, например, не следует размещать один слой филлера поверх другого, особенно в случае применения перманентных филлеров. Это потенциально увеличивает риск развития воспаления и формирования гранулем. Наиболее частая ошибка – неправильный выбор области для размещения препарата. Следует избегать введения препарата в область акне или других кожных инфекций. При наличии любых изменений кожи работать в пораженной области нужно с особой осторожностью. Инъекции в область слезной борозды ассоциируются с повышенным риском осложнений вследствие риска обструкции лимфатических сосудов. Вероятно, самой опасной в отношении образования биопленок областью являются губ из за того, что они покрыты оральной флорой, в которой представлено 500 видов бактерий.

Лечение осложнений:
В лечении осложнений следует руководство ваться выработанными алгоритмами и начинать с ранней диагностики. (Рис. 2) Следует приложить все усилия, чтобы определить, какой именно филлер вызвал осложнение. Если наблюдается флуктуация над пораженной областью, необходимо выполнить пункционное дренирование с культуральным исследованием аспирационной жидкости. Если это исследование выполняется в сторонней лаборатории, то необходимо отправлять образцы незамедлительно. Выращивание культур должно проводиться не менее 21 дня для выявления как типичных, так и атипичных возбудителей.

Начальная антибиотикотерапия должна включать по крайней мере два препарата – фторхинолоны и макролиды 3-го поколения для предотвращения закрепления бактерий на поверхностях. Была показана особая эффективность макролидных препаратов при инфекционных осложнениях после введения филлеров, вероятно, вследствие их способности накапливаться в подкожном жире, т.е., в местах размещения филлеров, а также вследствие их способности блокировать «чувство кворума».

Если антибиотиков оказалось недостаточно, то возможно введение внутрь очага высоких дозстероидных препаратов. Если вводилась гиалуроновая кислота, можно рассмотреть дополнительное введение гиалуронидазы. Хирургическая санация очага – это последняя, радикальная мера. Пример использования данного алгоритма приводится на Рис. 3. У данной пациентки пояявился очаг нефлуктуирующего воспаления после введения гиалуроновой кислоты в губы. В результате были последовательно задействованы все четыре этапа. В связи с отсутствием достаточного эффекта после введения антибиотиков, гиалуронидазы и стероидов было выполнено чрезслизистое иссечение очага, которое привело к успешному разрешению процесса.

Будущие исследования

В будущем мы ожидаем появления новых методов идентификации наличия биопленок, стратегий их профилактики и лечения, а также идентификации спектра возбудителей в составе биопленки. В ответ на накопление информации о патофизиологии биопленок при различных заболеваниях разрабатываются новые методы борьбы с ними. Так, для профилактики образования биопленок на контактных линзах сейчас используются ферменты, причем применение последних в составе комплексного лечения ускоряет деградацию биопленок. Многообещающими кажутся также исследования «чувства кворума» и способов борьбы с ним. Идут исследования в направлении совершенствования структуры и поверхности филлера после размещения его в тканях пациента, которые уменьшают его колонизацию, – а именно, по снижению его шероховатости, подбору оптимальной плотности, вязкости и структуры (полиэлектролитные мультислои). Импрегнация поверхностей серебром также снижает вероятность инфекционных осложнений. В настоящее время в ортопедии широко изучаются преимущества имплантатов с антибиотикосодержащим покрытием. Бактерии и биопленки могут погибать под воздействием лазера. Есть вероятность, что в будущем станут известны специфические гены, экспрессируемые бактериями в составе биопленок, от которых зависит устойчивость последних.

Организационные меры

Необходимо принять организационные меры для улучшения качества диагностики и регистрации осложнений, в осуществлении которых должны принять участие компании производители препаратов, медицинские центры, регуляторные органы, ведущие специалисты. Производители должны поддержать разработку единого паспорта филлера или центрального реестра. Передаваемая информация может кодироваться в целях приватности, но таким образом врач, выполняющий процедуру, или вынужденный лечить осложнение, сможет точно знать, какой именно филлер был ранее введен пациенту, в какие точки и в каких объемах. Кроме того, такие меры помогут уменьшить количество неквали цифированных инъекций, а также количество сомнительных препаратов, которые иногда применяются в салонах красоты и спа салонах.

Выводы

С ростом частоты использования филлеров для мягких тканей, и особенно, длительного действия, мы ожидаем роста числа осложнений, в том числе, наиболее серьезных, к которым относятся отсроченные осложнения. Мы классифицировали ранние, поздние и отсроченные осложнения по вызывающим их причинам. Мы высказали предположение, что отсроченные гранулемы обусловлены биопленками – распространённой проблемой, о которой в последнее время мы стали знать гораздо больше и которую очень сложно решать. Мы предложили алгоритмический подход к профилактике и лечению таких осложнений. В настоящее время мы рекомендуем сосредоточиться на общей профилактике, эффективном применении имеющихся схем лечения и организационных мерах, тогда как в будущем необходимы исследования по выявлению биопленок и их компонентов, по разработке специфических мер, направленных на профилактику их образования и снижение количества инфекционных осложнений у носителей инородного материала.

Rod J Rohrich, отделение пластической хирургии медицинского центра Университета Техаса.
по материалам allerganaesthetics.ru

Круглый стол по аспектам использования гиалуронидазы в практике врача-косметолога

Одна из самых последних медицинских новостей на портале «Pubmed» посвящена аллергической реакции на введение гиалуронидазы.

На закрытых медицинских порталах для врачей регулярно звучат вопросы: «Помогите развести гиалуронидазу, колю первый раз, что делать?»

Опытные товарищи снова и снова рассказывают, но всегда есть разночтения.

Мы решили проверить, рождается ли в споре истина, и собрали круглый стол, на котором задали ведущим специалистам индустрии неудобные и самые часто задаваемые вопросы и попросили их высказать свое профессиональное мнение о популярности этого фермента и его безопасности для пациента.

Клинический случай

Гиалуроновая кислота (ГК) – это биосовместимый, легкий в использовании и обратимый препарат.

Хотя в целом филлеры на основе ГК считаются безопасными, однако некоторые осложнения могут возникать. В настоящее время гиалуронидаза используется с нарушениями инструкции по применению для коррекции осложнений при введении ГК.

Поступила женщина, 41 год, с диагнозом «очаговые эритематозные пятна» в месте введения гиалуронидазы. Препарат был введен с целью убрать избыток филлера ГК.

Очаговое поражение на коже держалось семь дней. Гистопатологические исследования неспецифические. При интрадермальном кожном тесте была подтверждена аллергическая реакция на гиалуронидазу. Побочные эффекты от гиалуронидазы редки, наиболее часто отмечаются случаи локальных реакций в местах инъекций. Аллергия на гиалуронидазу должна включаться в дифференциальную диагностику, когда после введения гиалуронидазы наблюдаются фокальная эритема и отек.

Мы все чаще говорим о создании протоколов и практических рекомендаций для начинающих специалистов в области работы с осложнениями и нежелательными явлениями. Создание таких алгоритмов возможно только после накопления и анализа многолетнего опыта практикующих специалистов.

Экспертами нашего круглого стола являются специалисты с международным именем и многолетней практикой. Представим их:

Атаманов Василий Викторович,
заведующий отделением реконструктивной и пластической хирургии ФГАУ НФ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика Федорова С. Н., Новосибирск.

Животкова Екатерина Юрьевна,
врач-косметолог, создатель закрытого профессионального сообщества «Secret, Doctors only», блогер.

Морозова Ирина Григорьевна,
врач-дерматовенеролог, косметолог, главный врач центра инъекционной косметологии «Гармония красоты», Днепропетровск, автор семи научных работ по проблеме лечения гипертрофических и келоидных рубцов.

Пирус Владимир Петрович,
пластический хирург, врач-хирург высшей категории, действительный член Всеукраинской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (ВАПРЭХ), действительный член превентивной и антиэйджинг медицины (АПАМ), международный сертифицированный тренер компании Allergan по ботулинотерапии и контурной пластике.

Резник Анна Вячеславовна,
врач-дерматолог, косметолог, АНО «Поликлиника Петербургского метрополитена», Санкт-Петербург.

Туркевич Александр Юрьевич,
дерматовенеролог, онколог, кмн, доцент ЛНМУ, профессор University of Rome «G. Marconi», член EADV, ČADV, ISD, WHA, УАДВК, председатель European Guidelines Committee for Dermatovenereology WHA, рецензент «Dermatological Therapy», член редколлегий «Czech Journal of Dermatovenereology», «Egyptian Journal of Dermatovenereology», «Journal of Global Dermatology», научный директор конгресса «Aesthetic Academy».

Мы задали уважаемым экспертам самые частые вопросы и получили максимально честные ответы, основанные на:

  • накопленных теоретических знаниях;
  • практическом опыте;
  • своих ошибках.

Это не свод правил, не руководство к действию, это самое ценное и дорогое в медицине –личный опыт, помноженный на знания.

Спасибо, дорогие эксперты, что так честно делитесь своими знаниями.

Начнем наш круглый стол.

Как часто в Вашей практике Вы используете гиалуронидазу?

Атаманов В.: Я использую «Лонгидазу» преимущественно 3000 МЕ в разведении на 2 мл. Использую довольно редко, так как в своей практике редко сталкиваюсь с гиперэффектом при введении гиалуроновой кислоты. Раз в два месяца инъекции пациентам, обратившимся с неудовлетворительными результатами. За последние пять лет примерно 25–30 случаев инъекций.

Животкова Е.: Редко.

Морозова И.: Гиалуронидазу использую около 12 лет, раньше для лечения рубцов, а сейчас коллеги присылают пациентов на коррекцию осложнений филлеров гиалуроновой кислоты. Как часто? Два–четыре флакона в месяц. Больше люблю «Лонгидазу», так как в нашей стране она зарегистрирована как лекарственное средство, и на нее меньше отечность.

Пирус В.: Гиалуронидазу использую регулярно, примерно у 3–7 пациентов в неделю. Преимущественно «Лонгидазу». Многие косметологи направляют пациентов с осложнениями; также использую для лечения фиброза после липосакции, гипертрофических рубцов.

Резник А.: Последние 2–3 года гиалуронидазу применяю чаще, чем раньше. Причем, не для лечения гиперкоррекции как результата контурной пластики, а для лечения отсроченных отеков и других проявлений РГЗТ.

Последнее время участились случаи реакции гиперчувствительности замедленного типа на введенные ранее (иногда несколько месяцев назад) гиалуроновые филлеры. В большинстве случаев решить эту проблему удается только после элиминации филлера путем введения гиалуронидазы.

Туркевич А.: Практически весь опыт – коррекция чужих осложнений. Около сотни случаев гиперкоррекции и несколько десятков – в связи с такими осложнениями, как развитие либо риск развития некроза.

Какие анатомические зоны в практике врача косметолога чаще всего требуют коррекции при помощи гиалуронидазы?

Атаманов В.: Из анатомических зон по гиперэффекту на первом месте окологлазничная область, носослезная и носощечная борозды, на втором месте – гиперэффекты в области шеи (кольца Венеры), на третьем – носогубные складки.

Животкова Е.: Эффект Тиндаля при коррекции носослезной борозды, гиперкоррекция губ. Ишемия или окклюзия сосуда вне зависимости от зоны.

Морозова И.: Подглазничная, носогубная области, губы, межбровье, но и другие зоны с гиперкоррекцией или осложнениями, требующие частичной или полной элиминации филлера. Последние несколько лет участились случаи осложнений иммунной и инфекционной природы, а также компрессии и эмболии сосудов, которые требуют срочного удаления филлера.

Пирус В.: Носослезные борозды, губы, носогубные области.

Резник А.: Я не могу выделить наиболее частые зоны. Это любые зоны, в которые вводился или филлер, или биоревитализант с поперечно-сшитой гиалуроновой кислотой в составе.

Туркевич А.: Губы и инфраорбитальная область.

Встречались ли Вы с нежелательными явлениями на введение гиалуронидазы?

Атаманов В.: В прошлом, лет 13–15 назад, однажды столкнулся с аллергической реакцией на лидазу при работе в области век. Выражалась реакция в ярком отеке век. С тех пор использую «Лонгидазу». Не сталкивался с аллергическими реакциями на нее.

Животкова Е.: Нет, что говорит о малом опыте работы с гиалуронидазой, очевидно.

Морозова И.: Да, за 12 лет практики препаратом «Лонгидаза», я встречала три случая аллергической реакции, которая проявлялась в виде гиперемии, отека и зуда в области инъекции.

Пирус В.: Выраженный отек, меньше 5 %. Крайне редко – сухость кожи в зоне введения. Отек Квинке не встречал при применении гиалуронидазы.

Резник А.: Да, встречалась с длительной (несколько дней) отечностью в зоне введения гиалуронидазы.

Туркевич А.: За всё время – один раз была аллергическая реакция. Купировал дексаметазоном. После этого – введение только с дексаметазоном.

Главный вопрос: добавляете ли Вы в разведенный препарат дексаметазон? Да, нет, почему?

Атаманов В.: Не добавляю. Противоаллергическая активность 4–6 мг (Инструкция по применению). В меньшей дозировке неэффективен, а «Лонгидазу» мы готовим путем введения 1–2 мл NaCL. Добавление дексаметазона – нарушение инструкции по применению «Лонгидазы». Да и реакции маловероятны, по мировой статистике на 2000 случаев один случай аллергической реакции на гиалуронидазу.

Животкова Е.: Нет. Инструкция по разведению «Лонгидазы» и дезинфильтрата дексаметазона не содержит. Каким образом внести его в историю болезни? На основании рекомендаций коллег?

Коллеги используют несколько вариантов введения гиалуронидазы и дексаметазона, и по каждому варианту я выскажу свое мнение.

1. Когда смешивают в одном шприце гиалуронидазу и дексаметазон.

Смешивать препараты в одном шприце нельзя.

Токсические эффекты лекарственных средств нередко связаны с взаимодействием препаратов между собой. Возможность физического или химического взаимодействия делает многие лекарственные вещества несовместимыми, их одновременный прием ведет к инактивации или образованию токсических соединений. Е. Ariens, A. Simonis (1977), Watkins V. S. et al. (1997) классифицируют взаимодействие лекарственных препаратов по конечному качественному результату:

  • взаимодействие лекарств, приводящее к патологическим реакциям (к побочным лекарственным реакциям) – чрезмерный терапевтический эффект, токсический эффект, ослабление или устранение терапевтического эффекта лекарств;
  • взаимодействие лекарств, приводящее к желаемому терапевтическому результату (усиление терапевтического либо ослабление токсического действия или других побочных эффектов).
  • Если нет клинических исследований о воздействии смеси данных препаратов на организм человека, нет оценки безопасности, эффективности, пропорций, доз, то этого делать нельзя.

2. Когда в шприц с гиалуронидазой добавляют всего 0,1 мл дексаметазона.

Этой дозы дексаметазона достаточно лишь для мнимого успокоения врача.

Доза гормона в 0,1 мл составляет 0,4 мг, этого слишком мало для подавления анафилаксии, если таковая разовьется у данного пациента, так как для купирования необходимо около 10–15 мг.

3. Когда при каждом использовании гиалуронидазы выполняется внутримышечная инъекция дексаметазона в дозе от 4 до 8 мг.

Анафилактическая реакция чаще развивается при назначении антибиотиков, местных анестетиков, рентгенконтрастных веществ (Leape L. L. et al. 1999). Но практически любое лекарство может вызвать один из четырех типов аллергических реакций или комбинацию их.

Есть случаи аллергической реакции даже на физраствор.

Получается, что надо бояться не только гиалуронидазу, а для полной страховки от аллергической реакции пациентам необходимо перед использованием любых медикаментов каждый раз вводить 4–8 мг дексаметазона? Через несколько лет вырастим поколение кушингоидов, но без риска аллергических реакций, точнее, вообще без реакций иммунитета, или без самого иммунитета.

Я не использую дексаметазон при инъекциях гиалуронидазы, «Лонгидазы», лидокаина и др.

Пирус В.: Дексаметазон не добавляю никогда. Считаю, что аллергическая реакция – это в первую очередь генерализованная реакция иммунной системы. Локальное введение не дает преимуществ. Предпочитаю вводить дексаметазон в/м и только в случае аллергической реакции. Пациента всегда наблюдаю в течение получаса–часа и только затем отпускаю домой. Дексаметазон всегда при мне на момент выполнения процедуры, и предпочитаю проинструктировать пациента и дать шприц и ампулу дексаметазона с собой.

Я категорический противник превентивного систематического использования кортикостероидов. В течение последнего года ни разу не пришлось колоть дексаметазон при использовании гиалуронидазы.

Резник А.: Для лечения гиперкоррекции после контурной пластики дексаметазон не применяю никогда, не вижу в этом необходимости. Для коррекции РГЗТ (Реакция гиперчувствительности замедленного типа. – Прим. ред.) иногда применяю, все зависит от конкретного случая, чаще всего использую дексаметазон внутримышечно за 15–20 минут до введения гиалуронидазы, а не в одном шприце с ней.

Туркевич А.: Да. Из расчёта 0,1 мл на 0,9 раствора гиалуронидазы. В шприце. Остальное внутримышечно. Для минимизации риска аллергической реакции.

Как Вы разводите гиалуронидазу?

Атаманов В.: Готовлю NaCL 1500 МЕ – 1мл. 3000 МЕ – 2 мл.

Животкова Е.: В зависимости от зоны и проблемы. При работе в периорбитальной области дезинфильтрал 1500 МЕ развожу на 5–6 мл физраствора, инъекции на кончике иглы. При явлениях ишемии 1500 МЕ на 1–2 мл физраствора. И в том, и в другом случае можно добавить к физраствору лидокаин 4 : 1.

Морозова И.: Гиалуронидазу 1500 МЕ или «Лонгидазу» 3000 МЕ развожу на 4, 6 или 8 мл физраствора.

Значение имеет не количество миллилитров раствора, а количество МЕ, вводимых одномоментно в организм человека.

Гиалуронидаза в больших дозах может вызвать гибель клеток сетчатки. (Доклад на сентябрьском Каннском конгрессе C. DeLorenzi, Канада). Безопасной при одномоментном введении считается доза 500 МЕ.

Гиалуронидаза в организме человека разрушается в течение 30–60 минут. Поэтому, например, при сосудистых осложнениях, чтобы разрушить эмбол филлера гиалуроновой кислоты, необходимо длительно поддерживать концентрацию гиалуронидазы вокруг сосуда, чтобы фермент смог диффундировать через стенку сосуда и растворить эмбол. В таком случае 1500 МЕ гиалуронидазы развожу на 4 мл физраствора, а не на 8 мл, так как ежечасное введение большого количества раствора вызовет дополнительную компрессию сосудов. В зону ишемии каждый час вводим по 500 МЕ до клинического улучшения состояния пациента.

Для устранения гиперкоррекции будет достаточно использования минимальной дозы фермента при максимальном разведении. Правильно подобрав дозировку, можно не растворять весь филлер, а лишь «снять» выступающую часть.

Пирус В.: Препарат «Лонгидаза» – на 2 мл физраствора. Анестетики в качестве растворителя использую крайне редки из-за возможной аллергизации. Воду для инъекций не использую из-за большей болезненности.

Резник А.: У нас в клинике разрешена к применению только «Лидаза». Развожу содержимое одной ампулы «Лидазы» (64 МЕ) 2 мл физраствора или смесью 1 мл физраствора и 1 мл 0,5 % раствора новокаина.

Туркевич А.: 1500 ЕД на 8 мл.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *