Гастрин 17 стимулированный

Гастрин 17 базальный повышен, понижен: причины, симптомы и лечение

Нередко люди встречаются с проблемами с желудком, такими как: изжога, гастрит, повышенная кислотность или даже рак. Для того чтобы правильно поставить диагноз, жалоб пациента бывает недостаточно, поэтому назначают различные лабораторные исследования и диагностические мероприятия. К ним относится анализ крови на гастрин 17. И многие получившие результат анализов не понимают что это за показатель.

Что такое гастрин 17 и зачем проводят анализы

Гастрин представляет собой пептидный гормон, продуцируемый слизистыми G-клетками желудка. Он синтезируется как препрогастрин, расщепляется до прогастрина (Гастрин 34) и затем за счёт сульфатирования переходит в гастрин 17, который в свою очередь может быть расщеплён на минигастрин (гастрин 14). Все эти гормоны различаются временем распада. Период выведения гастрина 34 составляет 20-25 минут, а для гастрина 17 – 5 минут. Выведение происходит благодаря расщеплению пептидазы через почки. Повышенный гастрин может быть свидетельством появления заболеваний пищеварительного тракта.

Биологический эффект гастрина 17 связан с амидированными изоформами и нужен для продвижения пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток желудка, которые выделяют кислоту. Соляная кислота важна для нормальной жизнедеятельности человека, она расщепляет пищу. В случае, когда уровень гастрина 17 изменяется, количество соляной кислоты может также изменяться, что приводит к ряду заболеваний. Однако некоторые заболевания могут и сами вызывать повышение или понижение этого гормона.

Также, помимо гастрина 17, в комплексе для диагностики поражения желудка используются анализ на пепсиноген 1 и 2 и их соотношение. Такой анализ называется гастропанель или гастроскрин и используется для диагностики заболеваний пищеварительной системы таких как:

  • гастрит;
  • язвенные поражения желудка.
  • атрофия желудка.

Пепсиногены это прогормоны, которые не имеют в себе функциональности, однако являются важной составляющей для дальнейшей секреции гормонов. Соотношение пепсиногена 1 и 2 является показателем состояния желудка. Так, пепсиноген 1 отвечает за нижнюю часть желудка, а пепсиноген 2 за весь желудок и железы двенадцатиперстной кишки. Из этого можно сделать вывод, что если уровень пепсиноген 2 повышен, значит, поражение достигло всего желудка и даже верхних отделов кишечников, однако если повышен только пепсиноген 1, то поражена только нижняя часть желудка.

Помимо этого исследуется также стимулированный гастрин, который проводится путём белковой загрузки желудка. Во время потребления белка количество соляной кислоты повышается, что является нормой. Однако слабая секреция означает начало атрофического процесса в желудке.

Последним анализом в данном комплексе является исследование антител в отношении к бактерии хеликобактер, которая может разрушать слизистую оболочку желудка.

Причины повышения гастрина-17

Концентрация гастрина 17 в крови отражает целостность, и функциональность нижней части желудка. Слишком высокий уровень этого гормона может свидетельствовать о таких заболеваниях как:

  • гастринома. Это опухоль, которая может продуцировать гастрин. Обычно она расположена в верхней части тонкого кишечника или в поджелудочной железе;
  • употребление медикаментов. Некоторые медикаментозные средства могут также вызывать повышение этого гормона, например антикислотные препараты, которые применяются для лечения изжоги и рефлюкса;
  • стресс. В некоторых случаях, особенно при сопутствующих заболеваниях пищеварительного тракта, гастрин может повышаться на фоне стресса;
  • почечная недостаточность. При этом заболевании почки не способны быстро выводить из организма этот гормон, вследствие чего повышается его уровень концентрации;
  • наличие инфекционной палочки хеликобактер. Данная бактерия может вести себя в желудке довольно агрессивно, при этом вызывая различные его поражения, вплоть до язв, которые в свою очередь повышают концентрацию гастрина.
  • увеличение размера желудка. По мере того, как растягивается желудок, например при ожирение, количество гормона может повышаться, так как площадь желудка и количество секреторных клеток увеличивается;
  • рак желудка. Злокачественные новообразования могут, как самостоятельно продуцировать гормон, так и влиять на соседние ткани, которые продуцируют данный гормон.

Также повышенная секреция соляной кислоты может увеличить риск и осложнения гастроэзофогальной рефлюксной болезни. В свою очередь это может привести к язвенному эзофагиту, который если не лечить приводит к раку пищевода.

Для того чтобы выяснить почему повышается пептидный гормон гастрин 17 базальный, необходимо тщательно изучить историю болезни и клиническую картину пациента, а также сделать ряд других исследований на наличие того или иного заболевания.

Симптомы появляющиеся при повышенном уровне гастрина

Повышенный уровень гастрина в крови не проявляется лишь в одном случае, если было растяжение желудка из-за ожирения. В таком случае гормона вырабатывается больше, однако проявления отсутствуют. В остальных случаях это проявляется такими симптомами:

  • боли в животе, иногда отдающие в левый верхний бок;
  • чувство переполненности желудка после приёма пищи;
  • появление отрыжки после еды;
  • изжога;
  • кислый вкус и запах во рту;
  • урчание в животе;
  • диарея;
  • запоры;
  • слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • язык становится серого цвета.

Если подобные симптомы имеют хронический характер, то важно обратиться к врачу за помощью. Это поможет избежать последствий тяжёлых заболеваний пищеварительного тракта. Особенно стоит обратить внимание на эти симптомы, людям у которых родственники болели раком пищеварительной системы.

Причины низкого уровня гастрина-17

Концентрация гастрина в желудке может снижаться, когда кислотность содержимого желудка повышается. Помимо этого, существует причины, при которых может быть понижен уровень гастрина в крови, к ним относят:

  • голодание. При голодании снижается кислотность содержимого, поэтому гормон может снизиться;
  • атрофия желудка. В этом случае, клетки, которые продуцируют пептидный гормон, исчезают, и появляться гастрину просто не откуда;
  • нарушение работы щитовидной железы, особенно при гипертиреозе;
  • операция по усечению желудка. Если проводилась ваготомия, в месте сшивания могут образовываться рубцы, которые не могут продуцировать этот гормон, в результате чего появляется его недостаточность;
  • анемия. Порой обычный недостаток витаминов может привести к такой патологии, однако всё же стоит отметить, что она может возникать и на фоне других серьезных заболеваний, например язве. Недостаточное количество гемоглобина и эритроцитов в крови довольно распространённая причина понижение уровня данного гормона.

Симптомы при пониженном уровне гастрина

Симптоматика при пониженном уровне гастрина может варьироваться в зависимости от провоцирующего заболевания, однако типичными являются такие симптомы:

  • слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • отрыжка с кислым запахом;
  • диарея;
  • запоры;
  • метеоризм;
  • ощущение боли и распирания в животе;
  • белый налёт на языке;
  • потеря веса;
  • сухость кожных покровов.

В конечном итоге недостаточность гормона гастрина 17 может привести к тяжёлым последствиям атрофии желудка и полному прекращению его функционирования, поэтому важно вовремя обратиться к врачу за диагностикой.

Норма гастрина в плазме крови в таблице

Немаловажно знать какие показания гастрина 17 являются нормальными, а какие выходят за рамки нормы. Следует отметить, что в течение суток могут быть погрешности за счёт съеденной пищи. Также основополагающим фактором является возраст, например у детей уровень гастрина может быть выше, а у пожилых ниже нормы.

В соответствии с мировой ассоциацией здравоохранения приняты такие нормы гастропанели для взрослых здоровых людей:

Показатель Норма
Гастрин 17 1-7 пмоль/л
Пепсиноген 1 30-160 мкг/л
Пепсиноген 2 3-15 мкг/л
Соотношение пепсиногена 1 и 2 3-20
Стимулированный гастрин Более 3 пмоль/л
Антитела к хеликобактер Менее 30

При расшифровке анализов важно учитывать основные влияющие факторы, а также сопутствующие заболевания. К фактором, влияющим на показатели относят:

  • возраст;
  • питание;
  • диабет;
  • язвенная болезнь;
  • применение лекарственных средств;
  • потребление кофеина;
  • употребление алкоголя.

Также учёные выяснили, что концентрация соляной кислоты коррелирует с показателями гастрина. Если концентрация кислоты выше, то уровень гормона ниже.

Что делать и как лечить при отклонениях

Если анализ крови на гастрин показал результат выше или ниже нормы не стоит сразу паниковать. С результатами необходимо обратиться к врачу, в этом случае поможет или обычный терапевт или гастроэнтеролог. Для того чтобы выяснить почему есть изменения в анализе, следует провести ряд диагностических мероприятий:

  • симптомы. Необходимо узнать есть ли сопутствующие симптомы, например изжога, распирание, отрыжка.
  • осмотр. В данной случае, врач должен осмотреть кожные покровы на наличие анемии или других заболеваний, пропальпировать живот и посмотреть язык, если он белый и серый это свидетельствует о заболеваниях пищеварения;
  • дополнительные исследования. Для постановки чёткого диагноза, иногда необходимы дополнительные исследования, например гастроскопия или гистологическое исследование;
  • постановка диагноза и назначение лечения.

Лечение повышенного или пониженного уровня гастрина происходит только после постановки точного диагноза, так как данный гормон является лишь симптомом какого-либо заболевания и лечение необходимо именно его.

Так, для лечения обычно назначают:

  • диету;
  • медикаменты (зависят от заболевания);
  • в некоторых случаях может потребоваться хирургическая операция.

В заключении необходимо сказать, что анализ на гастрин является одним из базовых показателей наличия или отсутствия заболевания в желудке. Для комплексной диагностики, помимо гастрина, в гастроскрин включены такие показатели как пепсиноген 1 и 2, а также его соотношение и антитела к хеликобактер. При повышенном или пониженном гастрине необходимо лечить именно основное заболевания, которое вызвало изменения.

Гастрин 17 (базальный)

Гастрин-17 – доминирующая форма гастрина в здоровой слизистой антрального отдела. Он вырабатывается почти исключительно G-клетками антрального отдела желудка. Главная его функция – выработка соляной кислоты, регуляция желудочной моторики. Повышение его уровня является признаком уменьшения кислотности желудочного сока, то есть может свидетельствовать о развитии гастрита.

Тест предназначен для оценки состояния слизистой антрального отдела желудка и своевременного выявления в нем патологического процесса – прогрессирующего атрофическиого гастрита, а также для оценки риска развития рака и язвенной болезни желудка. Гастрин-17 является маркером функционирования G-клеток антрального отдела желудка. Исследование может быть полезно для определения дальнейшей тактики обследования или лечения. При повышенной кислотности базальный гастрин может не определяться. В этом случае, чтобы отличить повышенную кислотность желудка от атрофии слизистых оболочек, дополнительно проводится тест на протеиновый стимул — стимулированный гастрин.

Синонимы русские

Гастрин натощак, малый гастрин.

Синонимы английские

Basal Gastrin-17, basal plasma gastrin, G-17, G-17b, Gastrin-17.

Метод исследования

Иммуноферментный анализ.

Единицы измерения

Пмоль/л (пикомоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
  • Исключить из рациона кофеиносодержащие напитки в течение 8 часов до исследования.
  • Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
  • Исключить (по согласованию с врачом) прием антихолинергических препаратов в течение 24 часов до исследования.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Основной функцией гастрина является стимуляция секреции соляной кислоты в желудке. Помимо этого, гастрин стимулирует выделение пепсиногена, внутреннего фактора, секретина, а также бикарбонатов и ферментов поджелудочной железой, желчи в печени, активирует моторику желудочно-кишечного тракта. Гастрин существует в трех основных формах, в зависимости от количества его составляющих (аминокислот) различают: гастрин 34 (g34), гастрин 17 (g17) и гастрин 14 (g14). Основными циркулирующими формами являются гастрин-17 и гастрин-34 (состоящие соответственно из 17 и 34 аминокислот). В слизистой оболочки желудка антрального отдела гастрин представлен на 90% в виде g17 (g34 в основном образуется в тонкой кишке).

Гастрин-17 — доминирующая форма гастрина в здоровой слизистой антрального отдела. Он вырабатывается почти исключительно G-клетками антрального отдела желудка. Гастрин стимулирует желудочную секрецию, усиливает секрецию соляной кислоты париетальными клетками, что является одной из его основных функций. При повышении концентрации соляной кислоты в содержимом желудка (до рН 3) выделение гастрина замедляется. Снижение секреции гастрина вызывает повышение кислотности желудочного сока.

Среди прочих видов гастрина 17 базальная форма преобладает, т.к. отвечает за выделение соляной кислоты и восстановление слизистого желудочного слоя. Гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты и пепсина. Это приводит к повышению кислотности желудочного сока до оптимального кислотно-щелочного баланса, необходимого для переваривания пищи. В то же время гастрин увеличивает выработку слизистых клеток желудка, что защищает стенки органа от негативного воздействия кислот. Еще одной важной функцией является задержка опорожнения желудка для того, чтобы пища тщательно расщеплялась. Колебания концентрации гастрина в плазме подчиняются суточному ритму: минимальные показатели выявляются с 3 до 7 утра, максимальные — днем или после употребления еды. Базальная концентрация гастрина повышается с возрастом. Повышенный базальный уровень данного гормона стимулирует увеличение количества соляной кислоты, что может вызывать язву желудка.

Благодаря своевременному исследованию показателей гастрина-17 можно оценить состояние слизистого слоя антрума желудка и наличие в нем патологического процесса. В зависимости от уровня гормона определяется нужная терапия.

Уровень гастрина снижается пропорционально атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка. При повышенной кислотности базальный гастрин может не определяться. В этом случае необходимо проводить анализ на гастрин с помощью пробы со стимуляцией.

Для чего используется исследование?

  • Оценка функционального состояния слизистого слоя желудка;
  • диагностика синдрома Золингера — Эллисона (гастриномы желудка);
  • динамическое наблюдение и оценка эффективности терапии синдрома Золингера — Эллисона;
  • назначение терапии в зависимости от уровня гормона;
  • комплексное обследование ЖКТ.

Когда назначается исследование?

  • При проверке патологических процессов в желудке;
  • при подозрении на заболевания ЖКТ для выявления повышенной или пониженной кислотности желудка и дальнейшей постановки диагноза;
  • при диагностике атрофического гастрита;
  • при диагностике пернициозной анемии (синдром Аддисона — Бримера);
  • при диагностике В12-дефицитной анемии.

Что означают результаты?

Референсные значения: 1 — 7 пмоль/л.

Причины понижения:

  • увеличение кислотности желудочного сока;
  • атрофическое состояние слизистых тканей антральной желудочной зоны;
  • проведение гастрэктомии;
  • развитие гипотиреоза.

Причины повышения:

  • развитие синдрома Золлингера — Эллисона, который связан с формированием образования различной природы в слизистом слое;
  • развитие пернициозного анемического состояния;
  • употребление ингибиторов продукции соляной кислоты, резкое прекращение которых приводит к подъему НСL;
  • раковая опухоль в желудке;
  • стрессовые ситуации;
  • увеличение уровня глюкокортикоидных гормонов в крови;
  • применение нестероидных противовоспалительных препаратов в течение длительного времени;
  • хронические заболевания почек;
  • протекание хеликобактерного инфекционного процесса, в результате чего развивается гастрит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки.

Что может влиять на результат?

  • Прием антацидов, ингибиторов протонной помпы.
  • Препараты, снижающие выработку соляной кислоты и нейтрализующие её действие, повышают выработку гастрина, и при их отмене возможно резкое повышение кислотности желудочного сока.



Важные замечания

  • При атрофическом гастрите с поражением антрального отдела желудка концентрация гастрина остается сниженной, причем характерна взаимосвязь: чем больше выражена атрофия, тем меньше показатель уровня гастрина (даже при дополнительной стимуляции).
  • Низкий уровень гастрина необходимо оценивать в совокупности с другими маркерами заболевания желудка.

Кто назначает исследование?

Гастроэнтеролог, онколог, терапевт, эндокринолог, гематолог.

Литература

33-20-040. Гастрин-17 Стимулированный

Гастрин — гормон пищеварительной системы, синтез которого происходит в G-клетках антральной части желудка, и в небольшом количестве в слизистой оболочке тонкой кишки. В организме человека гастрин циркулирует в виде гастрина 13, гастрина 17, гастрина 34 (число указывает на количество аминокислотных остатков в молекуле) и big-гастрина.
Основная функция гастрина — стимуляция желудочной секреции. Для него характерны суточные колебания: минимальная активность регистрируется в ранние утренние часы с 03:00 до 07:00, максимально повышенный уровень — в течение дня на фоне физической активности.
Увеличение выработки гастрина происходит обычно при снижении концентрации соляной кислоты в желудке; также при пернициозной анемии, атрофическом гастрите. При достаточном количестве HCl в желудке, гастрин не вырабатывается.
Определение уровня гастрина наиболее важно для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона — гастринома желудка. При этой патологии на слизистой оболочке желудка формируются пептические язвы, наблюдается желудочная диспепсия, диарея, стеаторея. Диагноз подтверждается лабораторным анализом в совокупности с клиническими данными.
Снижение уровня гастрина развивается после оперативных вмешательств на желудок, при атрофическом гастрите с поражением антрального отдела. Причем существует определенная взаимосвязь: чем больше выражена атрофия, тем меньше показатель уровня гастрина.
Наличие атрофического гастрита увеличивает риск развития рака желудка, снижает синтез внутреннего фактора Кастла, следовательно, может вызывать нарушения, ассоциированные с дефицитом витамина В12 (гипергомоцистеинемия, перинициозная анемия, деменция, полинейропатия).
Определение уровня гастрина 17 базального рекомендуется при наличии Helicobacter pylori. Для дифференциальной диагностики патологии, которая вызвала повышение уровня гастрина, используется определение гастрина 17 стимулированного, после дополнительной стимуляции белковым завтраком (протеин). В случае, если у пациента зарегистрирована атрофия слизистой оболочки желудка, уровень гастрина 17 после стимуляции — снижается (парадоксальное снижение на стимуляцию).

Гастропанель (скрининг) (Гастрин-17 базальный, Пепсиноген-I, Пепсиноген-II, Helicobacter pylori IgG)

Информация об исследовании

Лаборатория Гемотест расширяет исследования группы «Гастропанель» и вводит новое исследование – Гастропанель скрининг без нагрузки.

Исследование «Гастропанель» позволяет определить состояние и функциональную активность всей слизистой оболочки желудка, а также провести диагностику заболеваний желудка и пищевода: гастрита, атрофического гастрита, хеликобактерной инфекции. Гастропанель дает долговременный прогноз по риску развития язвенной болезни и рака желудка. Является первоначальным методом диагностики, позволяющим диагностировать причину диспептических расстройств (тошноты, жжения, болей в желудке).

Перечень исследований, входящих в скрининг: Пепсиноген-I, Пепсиноген-II, Гастрин-17 базальный, Хеликобактер (Helicobacter pylori), определение антител класса IgG.

Выявление в крови антител к Helicobacter pylori позволяет предположить инфицирование организма бактериями язвенную болезнь желудка.

Об атрофических изменениях слизистой оболочки желудка судят по снижению концентрации в крови пепсиногена-1 (предшественник фермента пепсина).

Гастрин-17 (полипептидный желудочно-кишечный гормон) регулирует секрецию соляной кислоты, моторику и пролиферацию (разрастание, размножение тканей путем их новообразования) клеток слизистой желудка. Аномально высокая концентрация гастрина-17 в крови может быть симптомом атрофического гастрита желудка. При высокой кислотности желудка гастрин-17, напротив, может не определяться в пробе крови.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, всем лицам старше 45 лет необходимо проводить обследование с помощью «Гастропанель скрининг», особенно это актуально для тех у кого в семье были случаи заболеваний язвенной болезнью или раком желудка.

Показания к назначению анализа:

  • Диагностика функциональной и органической диспепсии, инфекции Helicobacter pylori, атрофического гастрита и заболеваний группы риска (рак желудка, язвенная болезнь и дефицит витамина В12).
  • Оценка эффективности проведенной эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori.
  • Оценка риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта.
  • Обследование лиц с отягощенным семейным анамнезом (язвенная болезнь, рак желудка).

Интервью Марченко Наталья Валерьевна, врач-гастроэнтеролог, к.м.н.

В преддверии сезона отпусков, загородного отдыха, шашлыков и других пищевых наслаждений немногие задумываются – «а как мой желудок перенесет очередной отдых?».

При этом миллионы людей имеют проблемы с желудком, которые возникают время от времени, или даже ежедневно. Практически каждый хоть раз в жизни сталкивался с такими симптомами как тошнота, отрыжка, тяжесть и/или дискомфорт в желудке и только единицы обращаются к врачу. Конечно, в данной ситуации проще выпить порекомендованную соседом (другом или коллегой) таблетку и на время забыть, но не решить проблему. И в тоже время, многие заболевания желудка могут никак себя не проявлять длительное время, вплоть до поздних стадий (например, язвенная болезнь или опухоли). Каждому стоит задуматься – «здоров ли мой желудок?».

Многих пугает обязательное назначение гастроэнтерологом неприятного обследования – фиброгастроскопии. Можно ли его избежать?

В настоящее время есть простой метод диагностики состояния слизистой оболочки желудка, который проводится по анализу крови из вены — гастропанель.

Для того, чтобы сделать данный анализ необходима консультация гастроэнтеролога?

Врач любой специальности может рекомендовать пациенту выполнить анализ гастропанель.

Возможно ли выполнить анализ гастропанель без назначения врача?

Конечно, можно выполнить данный анализ и самостоятельно, обратившись непосредственно в лабораторию. При этом, получив результаты, обязательно стоит обратиться за разъяснением к специалисту.

Что позволяет выявить анализ гастропанель?

Анализ предоставит информацию здоров ли желудок или имеется отклонение от нормы, требующее обязательной консультации врача. Врач определяет функциональную, секреторную активность слизистой оболочки желудка, наличие атрофии, инфицирования бактерией Helicobacter Pylori. Хочется отметить, что консультация врача необходима и при получении нормальных показателей гастропанели, но при наличии у пациента жалоб, которые могут быть симптомами патологии других органов.

Можно ли определить наличие рака желудка?

Анализ ГастроПанель не предназначен для диагностики рака желудка, однако может быть использован для выявления пациентов с повышенным риском развития рака желудка.

Пациенты группы риска должны быть направлены на дальнейшее обследование для выявления предопухолевых или опухолевых изменений в желудке и взяты на диспансерный учет под постоянное наблюдение.

Нужно ли будет проходить фиброгастроскопию после выполнения данного теста?

Врач может рекомендовать выполнение фиброгастроскопии для уточнения характера поражения желудка.

Инфицированность населения хеликобактериозом в России одна из самых высоких в мире. Возможно ли выявить эту инфекции с помощью анализа гастропанель?

Данный анализ может быть использован в первичной диагностике хеликобактериоза. Длительное существование этой инфекции вызывает воспаление и повреждение слизистой оболочки желудка и является причиной предопухолевых изменений. В случае обнаружения данной инфекции требуется консультация врача-гастроэнтеролога.

Кому бы Вы рекомендовали сдать анализ гастропанель?

Я рекомендую пройти данное обследование тем, кто периодически испытывает какие-либо из указанных симптомов, а также людям старше 40 лет, даже тем, кто считает, что его желудок здоров.

Правила подготовки пациента к исследованию:

1. Кровь на исследование необходимо сдавать строго натощак после 12-часового голодания.
2. За 1 неделю до проведения исследования следует воздержаться от приема лекарственных средств, влияющих на желудочную секрецию: Pepcedin, Zantac, Nizax, Ranimex, Esofex, Losec, Somac, Ranixal, Ranil.
3. За 1 день до проведения исследования воздержаться от приема медикаментов, нейтрализующих соляную кислоту, секретируемую желудком: Alsucral, Balancid, Prepulsid, Metropam, Librax, Gaviscon. Если возникают трудности с отменой лекарств, обязательно сообщите об этом лечащему врачу.
4. За 3 часа до сдачи крови воздержаться от курения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *