Перелом зубовидного отростка

Перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка

Актуальность. При переломе II шейного позвонка (или C2, аксис, лат. – axis) без смещения зубовидного отростка вертебральная и неврологическая симптоматика не является очевидной, — указывающей на наличие указанного перелома, — клинические симптомы при не осложнённых атлантоаксиальных дислокациях не выражены или даже отсутствуют. Это подтверждается тем, что около половины случаев переломов зубовидного отростка С2 позвонка не диагностируются в остром периоде, а в трети случаев атланто-аксиальные дислокации диагностируются после указанной выше травмы спустя несколько месяцев или даже лет. Эти диагностические затруднения также обусловлены, прежде всего, проекционными условиями рентгенографии верхне-шейных позвонков, на которые наслаиваются другие костные структуры: нижняя челюсть, сосцевидные отростки. Тем не менее, даже при отсутствии дислокации зубовидного отростка на фоне переломе С2-позвонка всегда сохраняется вероятность его (отростка) смещения вместе с атлантом и черепом в сторону позвоночного канала, что чревато возможностью появления и нарастания двигательных расстройств и формированием у больного краниоспинального синдрома вплоть до летального исхода.
Введение. Прежде чем переходить к клинической картине, принципам диагностике и лечения неконсолидированного перелома зубовидного отростка С2 позвонка (без смещения) рассмотрим его анатомо-функциональные особенности, классификацию (виды) перелома зубовидного отростка С2-позвонка, а также основные клинические признаки при переломе зубовидного отростка С2-позвонка.
Зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта является основой стабильности атлантоакси-ального сочленения и препятствует чрезмерному смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба аксиса эта стабильность утрачивается и возникает опасность при дислокации его на уровне атланто-аксиального сочленения повреждения медулло-бульбарного отдела мозга и вертебральных артерий у выхода их из костного канала. Переломы зубовидного отростка у пострадавших в 20% осложняются повреждением спинного мозга, а в 7% приводят к летальному исходу. Переломы зубовидного отростка встречаются у 8 — 15 % пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника. Данные повреждения особенно часто встречаются у людей моложе восьми и старше семидесяти лет.
Запомните: на месте происшествия каждый пострадавший с подозрением на перелом зуба аксиса должен рассматриваться как пациент с наличием перелома; он в экстренном порядке с осуществленной внешней иммобилизацией шейного отдела позвоночника, в нейтральном положении должен быть транспортирован в специализированный вертебрологический центр неотложной помощи (или в лечебное учреждение осуществляющее оказание неотложной помощи с наличием нейрохирургического и/или травматологического отделений).
Анатомо-функциональные особенности C2-позвонка (аксиса). Аксис является единственным осевым позвонком, который обеспечивает вместе с атлантом и мощным связочным комплексом стабильность в атланто-аксиальном сочленении и более 50 % ротационных движений головы, наряду со сгибанием и разгибанием.
Классификация. Классификация переломов зуба аксиса, предложенная в 1974 г. Anderson и D’Alonzo, актуальна и в настоящее время. Основанная на морфологичес-ких нарушениях, эта классификация, тем не менее, позволяет судить и о механизмах травмы, и о методах лечения, и о прогнозе. Основываясь на дополнительных методах исследования, классификация продолжает совершенствоваться и развиваться. С появлением компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии стало возможным более точно проследить линию излома, направление смещения фрагментов. В классификациях Hadley, А.А. Луцика, Я.Л. Цивьяна имеются небольшие уточнения основных типов повреждений.
Anderson и D’Alonzo разделили переломы зуба на три типа:

  • I тип – отрыв (косой перелом) верхушки (апикальной части) зуба аксиса в месте прикрепления крыловидной связки (этот тип перелома зуба аксиса встречается крайне редко, поэтому в литературе описаны единичные случаи таких переломов; это повреждение – стабильное);
  • II тип — линия излома при переломе проходит по «талии» зуба, т.е. перелом шейки в месте соединения зуба с телом аксиса (это повреждение является нестабильным); оскольчатые переломы основания зуба классифицированы как тип IIа (выделение этого подвида обусловлено сложностью лечения данного повреждения);
  • III тип — линия излома распространяется в тело аксиса с переходом на верхнюю суставную фасетку, т.е. перелом у основания зуба в теле аксиса (при этом повреждении возникает флексионно-экстензионная нестабильность);
  • в литературе описаны единичные случаи возникновения вертикальных переломов зуба аксиса; верификация данного вида перелома стала возможной благодаря КТ; особенностью таких переломов является ротационная нестабильность, а нестабильность в сагиттальной плоскости не является истинной (вертикальные переломы зубовидного отростка С2 не отображены в общепринятых известных классификациях повреждений верхнешейного отдела позвоночника);
  • переломы зуба аксиса также классифицируются в зависимости от наличия и степени смещения по ширине и под углом.


Клинические проявления переломов зуба аксиса. В зависимости от типа перелома зуба аксиса, наличия и величины смещения зубовидного отростка, выраженности нестабильности в зоне возникшего повреждения клинические проявления варьируют в широких пределах: от легких болевых ощущений при движении го-ловы до моментальной !!! смерти на месте происшествия. При переломах зуба без смещения или с незначительным смещением клинические проявления могут быть в виде незначительных болевых ощущений в верхних отделах шеи, несколько усиливающихся при движении головы, быстро исчезающие боли при глотании, некоторое ограничение движений головы, боли при широком открывании рта. Легкая болезненность в области шеи и головы при движениях, чувство дискомфорта быстро проходят. Пациент, не испытывая боли, встает, передвигается, осуществляет активные движения головой. !!!Это кажущееся благополучие крайне сомнительно и опасно. Больной часто не представляет, что неосторожный шаг, внезапный толчок, минимальная дополнительная травма могут привести к вторичному смещению сломанного зуба, дислокации атланта и внезапной компрессии спинного мозга с соответствующими клиническими проявлениями, иногда в виде потери сознания различной длительности. При более значительном смещении зуба при переломе II типа могут проявляться симптомы, связанные со сдавлением спинного и продолговатого мозга, позвоночных артерий и с заинтересованностью ядер подъязычного и блуждающих нервов, а также языкоглоточного и небного нервов иchord tympani. В остром периоде воздействия на спинной мозг проявляются чаще всего в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, расстройства чувствительности, функции тазовых органов и нарушения дыхания. Наряду с этим наблюдаются расстройства глотания, речи, затруднение при открывании рта, нарушение вкуса. Проявления повреждений спинного мозга могут варьировать от нарушения функций дыхательных движений до развития крестообразного паралича Bell. Радикулопатия может проявляться как невралгия большого затылочного нерва или включать нижние шейные корешки, может встречаться у 5 — 10 % пациентов с переломами зуба аксиса II и III типов. Особое место в клинике переломов зубовидного отростка занимают поздние спинно-мозговые расстройства, пирамидная недостаточность. Причиной появления и прогрессирования поздних неврологических расстройств большей частью является сдавление спинного мозга задней дугой атланта при продолжающейся дислокации сломанного зубовидного отростка вследствие вторичных сдвигов его в результате погрешностей в лечении или при отсутствии такового при неустановленном диагнозе. В качестве первопричины могут быть нарушения кровотока в позвоночных артериях и недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга.
► Клиническая картина неконсолидированного перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка без смещения (клиника изложена на основе результатов обследования восьми пациентов (8 случаев с 2001 по 2013 гг.) с неконсолидированным переломом зубовидного отростка С2 позвонка без смещения как 1-го типа , так и 2-го тип , средний возраст которых составлял 62 года; среднее время существования у них перелома зуба аксиса до его диагностики составляло 15,7 месяцев: минимальное – 1 мес., максимальное – 3 года 2 месяца; в 7 случаях повреждающий удар был ! не очень большой силы — падение головой о край ванной, бордюр тротуара, ребро батареи водяного отопления с высоты своего роста или с табуретки; у 6 рентгенологически выявлен остеопороз).
Характерны жалобы на ноющие боли в затылке и в верхне-шейном отделе позвоночника при движениях головой, стихающие в покое. Активные движения в шейном отделе позвоночника (далее — ШОП) затруднены в связи с появлением или усилением боли в затылке, (реже) появлением головокружения и (значительно реже) онемения лица. Характерно (тест): если встать за спиной сидящего на стуле больного (с неконсолидированным переломом зуба аксиса без смещения) и попросить его посмотреть назад и вправо, а затем назад и влево, то больной разворачивается как вправо, так и влево всем корпусом без предварительного поворота головы, что отличает выше указанную патологию С2-позвонка от цервикаго, при котором больные всегда могут в одну из сторон немного повернуть голову, чаще — более чем на 15°, а затем уже совершают «доворот» туловищем (то есть при цервикаго имеется асимметрия симптоматики: ограничение поворота головы и болевой синдром более выражены с одной из сторон, а при переломе зубовидного отростка С2 без смещения симптоматика ! симметричная). При попытке обследования пассивных движений в шейных позвоночных двигательных сегментов (далее — ПДС) возникает выраженное двустороннее тоническое напряжение подзатылочных мышц: при попытке исследования ротации шейных ПДС в положении больного сидя при прямом положении головы – оно возникает при повороте головы менее чем на 15° в любую из сторон. У больных со 2 типом перелома зуба аксиса при попытке наклона головы вперёд также возникает такое мышечное напряжение. У больных с 1 типом перелома возможно аккуратно наклонить голову вперёд до соприкосновения подбородка с грудной клеткой. Однако при попытке повернуть голову в стороны в этом положении максимального наклона шеи вперёд (исследование ротации в ПДС C1 — С2) – это мышечное напряжение возникает при повороте менее чем на 5° равномерно с 2 сторон (то есть вновь обращает на себя внимание ! симметричность симптоматики).
В положении больного лёжа на спине: при создании неподвижности в ПДС C1 — С2 (фиксация ладонью врача подзатылочной области) пассивный наклон шеи больного вперёд возможен более чем на 45° без нарастания боли в затылке и субокципитальной области, а также без появления равномерного двустороннего напряжения мышц подзатылочной области. Без надёжной фиксации ладонью врача субокципитальной области боль и двустороннее напряжение мышц или возникают, или резко усиливаются на значительно меньшем углу пассивного наклона шеи пациента вперёд: около 15 — 20° (! этот клинический признак отличает напряжение подзатылочных мышц при неконсолидированном переломе зубовидного отростка С2-позвонка от ригидности затылочных мышц при менингеальном и псевдоменингеальном синдромах; поэтому для описания напряжения субокципитальных мышц у данных больных лучше использовать термин не «ригидность», а «симметричный дефанс подзатылочных мышц», чтобы подчеркнуть: во-первых, разный механизм возникновения защитного мышечного напряжения в случаях менингеальных синдромов и при переломе зуба аксиса, а во-вторых, то, что при надёжной фиксации ПДС C1 – С2 при пассивном сгибании шеи дефанс подзатылочных мышц пропадёт или уменьшится, а ригидность затылочных мышц – не изменится).

Феномен Руста (больному трудно удерживать голову в обычном положении, при изменении положения больной рефлекторно подпирает голову рукой) не характерен для пациентов с перелом зубовидного отростка С2 позвонка без смещения. Также не характерны для пациентов с перелом зубовидного отростка С2 позвонка без смещения: невралгия тройничного нерва, поражение языкоглоточного нерва, тахикардия (в отличие от синдрома Руста, при котором перечисленные синдромы наблюдаются).
Мануальное обследовании остистого отростка С2-позвонка посредством пассивной ротации (даже при малейшей ротации) головы выявляет сразу же возникающее смещение остистого отростка аксиса в сторону поворота с последующим моментальным возникновением мышечного дефанса и боли, иррадиирующей в подзатылочную область (! симметричная симптоматика наблюдается и с противоположной стороны).
При пальпации подзатылочной области у этих больных всегда отмечается болезненность нижних косых мышц головы (! симметрично с двух сторон), и остистого отростка С2-позвонка, однако наибольшая болезненность при пальпациивыявлется между остистым отростком C2-позвонка и затылочной костью (даже при небольшом наклоне головы вперёд болезненность остистого отростка аксиса и промежутка между ним и затылочной костью при пальпации усиливается). У некоторых пациентов также возможна болезненность при пальпации поперечных отростков С2-позвонка (! Симметричная с двух сторон), при этом боль иррадиирует в затылок и подзатылочную область. При исследовании симптома Нери всегда возникает иррадиация боли в подзатылочную область.. Неврологическая симптоматика при переломе зубовидного отростка C2-позвонка без смещения может отсутствовать или быть скудной: нистагм, лёгкая девиация языка, лёгкие интенция и промахивание при координаторных пробах (если не учитывать вышеперечисленную симптоматику, то перечисленные неврологические симптомы легко можно расценить как последствия черепно-мозговой травмы, поскольку практически у всех пациентов в момент травмы имела место потеря сознания вследствие удара головой). ! Возможно усиление имеющихся симптомов и появление новых (стволовых очаговых симптомов) после мануальной диагностики подвижности шейных ПДС. Кроме того, возможно «мерцание» неврологической симптоматики в течение дня: усиление её после двигательной нагрузки и уменьшение вплоть до полного исчезновения после отдыха.
Диагностика. Прежде чем перейти к рассмотрению проблемы диагностики перелом зубовидного отростка С2 позвонка (без смещения) позвольте остановится на некоторых принципиальных моментах, касающихся диагностики травматической патологии краниовертебральной области (в т.ч. верхне-шейного отдела позвоночника). Диагностика повреждений верхне-шейного отдела позвоночника проводится по определенной схеме. В случае отсутствия возможности проведения компьютерной томографии (КТ) сначала выполняются рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции и через открытый рот. В неясных случаях использовались функциональные снимки шейного отдела позвоночника, то есть рентгенография в положении сгибания и разгибания. Причем даже ! свежее повреждение не является абсолютным противопоказанием для выполнения функциональных снимков, наоборот, в ряде случаев они являются решающими для установления диагноза. Разумеется, выполнение функциональных снимков следует проводить в присутствии врача и в тех пределах, в которых больной может согнуть и разогнуть шею. В случае застарелого повреждения краниовертебрального сегмента выполнение функциональных снимков шейного отдела позвоночника является обязательным и необходимым, поскольку на обычных снимках соотношение позвонков может быть нормальным, а при сгибании и разгибании взаимоотношения могут существенно меняться. Для диагностики перелома зубовидного отростка С2-позвонка обычно достаточно снимка через открытый рот и рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Подтверждает наличие перелома зуба аксиса выявляемое при рентгенографии в боковой проекции расширение шейно-ларингиального промежутка (между задней стенкой гортани и краниовентральным углом тела С3-позвонка), который в норме не должен превышать 4 мм (Meyer P.K., 1997). При диагностике у детей перелома зуба без смещения на уровне прохождения линии синхондроза в теле аксиса могут возникать трудности, так как линия синхондроза в теле аксиса обычно закрывается у ребенка в возрасте семи лет. Знание рентгеносемиотики нередко встречающихся анамалий развития в верхних двух третях зубовидного отростка – аплазии, гипоплазии, os odontoideum — позволяет при дифференциальной диагностике, как правило, безошибочно устанавливать перелом зуба аксиса. Трудно идентифицировать перелом зуба аксиса у пожилых людей при наличии остеопении. !!! При переломе зуба аксиса у основания без смещения линия перелома может проникать в медиальное возвышение боковой массы, это осложняет идентифицикацию перелома при рентгенографии.
В случае, когда диагноз вызывал сомнение, прибегают к сагиттальной и фронтальной зонографии краниовертебрального сегмента или аксиальной КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией (зонография — разновидность рентгенотомографии, при которой получают изображения слоев большой толщины, используя малые углы качания движущейся системы томографа); к тому же сагиттальная, фронтальная зонографии и аксиальная КТ с реконструкцией за счет более высокой разрешающей способности этих исследований позволяют раньше на 1 — 1,5 мес. увидеть формирование костной мозоли — это в конечном итоге сокращает сроки иммобилизации и время лечения (в некоторых случаях для определения наличия или отсутствия сращения применяют и коронарную КТ, однако проведение этого метода затруднительно, поскольку для получения качественных срезов необходима хорошая подвижность шейного отдела). При функциональной КТ движения могут вызвать артефакт, который может симулировать перелом зуба на перформатированных изображениях. При выявлении деформации позвоночного канала с сопутствующей неврологической симптоматикой возможно применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или восходящей миелографии.
► Диагностика неконсолидированного перелома зубовидного отростка С2 позвонка (без смещения) Сочетание вышеописанных симптомов (см. клиническую картину неконсолидированного перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка без смещения) с рентгенографией ШОП позволяет заподозрить и подтвердить наличие перелома зуба аксиса. Рентгенография зубовидного отростка осевого позвонка в прямой задней проекции через открытый рот всегда позволяет выявить его неконсолидированный перелом без атлантоаксиальной дислокации в случаях, когда невозможно провести его КТ. КТ зуба аксиса, по данным, является «золотым стандартом» для диагностики данной патологии. А рентгенография ШОП в боковой проекции этот вид перелома по объективным причинам выявляет не всегда, особенно 1 тип перелома.
► Принципы лечения. В большинстве случаев при переломе зубовидного отростка аксиса использование только наружной иммобилизации не приводит к развитию костной мозоли и консолидации области перелома, что приводит к необходимости хирургической тактики при таких повреждениях. Оперативное вмешательство выполняется преимущественно трансоральным доступом с последующей фиксацией зубовидного отростка различными материалами.
Литература: 1. статья «Клинические проявления неконсолидированного перелома зубовидного отростка II шейного позвонка (без смещения)» И.В. Мещеряков, ООО «Санаторий (курорт) «Краинка», Тульская обл., Россия; статья опубликована в журнале «МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ» 2013 №2 (50). 2. статья «Диагностика и лечение повреждений верхнего шейного отдела позвоночника» С.Т. Ветрилэ, С.В. Колесов, Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 1 / 2005 (c. 16–20). 3. статья «Вертикальный перелом зуба позвонка С2» В.В. Рерих, С.В. Жеребцов, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 1 / 2004 (c. 93-96). 4. статья «Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения» Э.А. Рамих, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 1 / 2005 (c. 25–44). 5. статья «Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения» Э.А. Рамих, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 3 / 2004 (c. 8–19).

5 / 5 ( 3 votes )

Что такое перелом зубовидного отростка С2

Как известно, перелом зубовидного отростка С2 позвонка является довольно редкой травматической патологией верхнего отдела шеи. Обычно эта травма бывает в результате ДТП, резкого удара в лоб. Чаще всего травма не совместима с жизнью и пациенты умирают на месте из-за сдавления или разрушения каудальных отделов ствола мозга и верхне-шейных отделов спинного мозга.

Классификация перелома зуба С2

Известна классификация перелома зуба С2 по Андерсон и Д Алонсо, которые выделили 3 типа перелома зуба С2. Чаще всего подлежит оперативному лечению 2 тип перелома — через талию зубовидного отростка, которая наименее кровоснабжаема и как следствие с худшей способностью к самостоятельной консолидации.

Возможные варианты лечения

  • Репозиция и длительная фиксация в Галло-аппарате. Процедура не требует инвазии, но доставляет массу неудобств пострадавшему, вызывая ряд осложнений
  • Операция Хармса — фиксация через боковые массы С1-С2. На мой взгляд, подходит при неудачной попытке трансдентальной фиксации. Из недостатков — сильно ограничивает повороты шеи, ограничивает подвижность в сегменте С1-С2
  • Трансдентальная фиксация — самый распространенный вариант лечения данной патологии.

С учетом редкости данной травмы, врачи, работающие в нейрохирургических отделениях общего профиля (кроме НИИ травматологии или нейрохирургии) не имеют достаточного опыта выполнения данных вмешательств.

Пример лечения перелома зубовидного отростка С2 позвонка

В данной статье хочу продемонстрировать опыт лечения очень возрастного пациента с переломом зубовидного отростка С2.
Автотравма. Удар лбом о переднее сидение. Доставлена в реанимацию с глубоким тетрапарезом. На фоне лечения сила в ногах наросла, руки по-прежнему слабые.
На операции в скобе Мейфилда репозиция вывиха С1.

Доступ к С2 под нижней челюстью справа. Можно и слева, но правше и сподручнее справа.

Затем под рентгеновским контролем устанавливается спица в необходимой точке ввода под нужную траекторию.

Контроль в прямой проекции.

Спица проводится дрелью до верхушки С2. Затем так же проводится и вторая.

Затем первую спицу можно удалить и на ее место закрутить винт с двойной резьбой, предварительно измерив длину необходимого импланта по шаблону.

Вкручивается второй винт.

Вид операционной раны с головками винтов.

На контрольной КТ стояние винтов хорошее без промаха.

Фото укладки инструментов.

Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста

Почему стоит выбрать именно нас:

  • мы предложим самый оптимальный способ лечения;
  • у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
  • у нас вежливый и внимательный персонал;
  • получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.

При лечении травм позвоночника конечной целью является восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции.

Лечение травм шейного отдела позвоночника

Травма C1 – C2

Переломы двух верхних шейных позвонков имеют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью и атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких либо амортизаторов способствует их повреждению. Перелом С1 описал Джефферсон.

Схематическое изображение перелома Джеферсона

Механизм травмы:

  1. ныряние головой вниз,
  2. падение тяжести на голову.

Травма сопровождается болью, резким ограничением движений в шейном отделе позвоночника, пациент удерживает свою голову руками. Выполняется рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях: стандартная боковая рентгенография и прямая рентгенограмма через широко открытый рот. На прямой рентгенограмме в норме наружные поверхности С1 и С2 совпадают и находятся на одной линии, зуб С2 располагается по середине между боковыми массами С1. При переломе Джеферсона боковые массы С1 выходят за пределы боковых масс С2.

Схематическое изображение и рентгенограмма
с признаками расхождения боковых масс С1 позвонка
при переломе Джеферсона

Лечение при неосложненных переломах:

  1. торакокраниальная гипсовая повязка на период до 6 месяцев. Сращение медленное. В случае несращения выполняется окципитоспондилодез;
  2. лечение с использованием «Гало»-аппарата сроком 3–4 месяца.

Перелом С2 Это переломы зубовидного отростка. Механизм травмы как при переломах Джефферсона. В зависимости от направления силы воздействия на позвоночник выделяют переломы зубовидного отростка С2:

  1. сгибательные переломы (зуб смещается кпереди);
  2. разгибательный (зуб смещается кзади);
  3. перелом без смещения.

Перелом зубовидного отростка может происходить:

  1. у основания;
  2. по середине;
  3. у верхушки.

Локализация переломов зубовидного отростка С2 позвонка

Лечение переломов зубовидного отростка: перелом без смещения лечится консервативно методом: вытяжение на петле Глиссона 1–1,5 месяца с последующим наложение торакокраниального гипсового корсета сроком на 4–6 месяцев.

Переломы со смещением требуют репозиции. Одним из лучших методов оперативного лечения данного типа повреждения является наложение «Гало»-аппарата с последующей репозицией. Сроки аппаратного лечения – 3–4 месяца.

Ротационные подвывихи атланта

В шейном отделе позвоночника эти повреждения составляют до 70% повреждений. Возникают при резком повороте головы в сторону, чаще в детском возрасте. При ротационном подвывихе повреждается капсульно-связочный аппарат. При этом голова находится в вынужденном положении, как при врождённой мышечной кривошее, имеется рефлекторное напряжение мышц, ограничение движений и болезненность.

На рентгенограмме через рот имеется разное расстояние между зубом и боковой массой С1.

Рентгенологические признаки ассиметрии между зубом С2 и боковыми массами С1

При лечении используют петлю Глиссона с грузом до 1–2 кг (для детей – 1 кг, для взрослых– 2 кг) в течение 7–10 дней, затем воротник Шанца. Фиксация воротником до 1 месяца после травмы.

Травматический спондилолистез С2 позвонка (перелом «палача», повреждение Педерсона). Данный тип повреждения возникает в результате форсированного разгибания позвоночника, которое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время ДТП. Происходит перелом межсуставной части дуги С2 позвонка, а при продолжающейся гиперэкстензии смещение его тела кпереди.

Схематическое изображение травматического спондилолистеза С2 позвонка

Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва (половина затылочной области), ограничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позвоночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и подкожные кровоизлияния.

Так как анатомически спинномозговой канал в шейном отделе позвоночника широкий, повреждения чаще бывают неосложнёнными.

Лечение:

  1. скелетное вытяжение в положении экстензии 3 недели с последующим наложением торакокраниальной гипсовой повязки на 3 месяца;
  2. методика лечения «Гало»– аппаратом сроком до 4-х месяцев.

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи С3–С7 позвонков

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи С3–С7 позвонков являются наиболее часто встречающимися нестабильными повреждениями этого отдела позвоночника.

При свежих вывихах и переломо-вывихах на уровне С2-С7 позвонков в рамках оказания ургентной помощи вправление сместившихся позвонков считается экстренным видом помощи, которая должна оказываться в специализированных отделениях (ручное вправление по Гютеру, скелетное вытяжение за теменные бугры или на петле Глиссона).

Торако-краниальная гипсовая повязка

Консервативное лечение показано пациентам при наличии I степени повреждения тел позвонков и отсутствии неврологической симптоматики. При консервативном лечении вытяжение осуществляют в течение 6–7 недель, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3–4 месяца. Она накладывается в условиях разгрузки и гиперэкстензии шейного отдела. Отдельным пациентам осуществляют иммобилизацию шеи гипсовым или съемным ортопедическим воротником Шанца еще в течение 4–5 недель.

Оперативное лечение. Показания: безуспешное закрытое вправление, повреждения с выраженной нестабильностью, осложненные переломо-вывихи.

Цель операции:

  1. ранняя декомпрессия сосудисто-нервного содержимого позвоночного канала,
  2. восстановление анатомических взаимоотношений в пораженных сегментах,
  3. прочная стабилизация позвоночника,
  4. ранняя активизация и полноценная реабилитация пациентов.

Основные оперативные вмешательства при травмах на шейном отделе позвоночника: «Гало»-фиксация, операции переднего и заднего спондилодеза.

«Гало»-аппарат

При травматических неосложненных повреждениях шейного отдела позвоночника предпочтительным методом лечения является применение «Гало»-аппарата.Это позволяет выполнить репозицию позвонков, осуществить жесткую стабилизацию сегмента, активизировать пациента и улучшить качество его жизни.

В основном данная методика применяется при травмах верхнешейного отдела позвоночника переломах и переломо вывихах С1-С2, но также она может быть применена в лечении нестабильных повреждений средне- и нижнешейного отдела позвоночника.

«Гало»-фиксация при травме переломо-вывиха С2

Лечение «Гало»-аппаратом неосложненного переломо-вывиха С6 позвонка

Наложение «Гало»-аппарата. Операция выполняется под местной анестезией. Закрепляется сфера аппарата винтами, фиксированными в наружной кортикальной пластинке лобной и затылочной кости. Затем одевается на грудную клетку пластиковый корсет, который посредством репозиционных штанг соединяется со сферой. Интраоперационно осуществляется закрытая репозиция перелома и стабильная фиксация в данном аппарате. Возможно выполнение окончательной репозиции на 2–5 сутки. Пациентам с первых суток после операции разрешается ходить. Через 3–4 месяцев после демонтажа аппарата иммобилизация осуществляется стандартным воротником Шанца сроком от 1 до 2 месяцев в зависимости от рентгенографических данных и результатов КТ.

Методика переднего и заднего спондилодеза при травмах шейного отдела позвоночника применяется при нестабильных, осложненных переломах или переломо-вывихах. Используются различные варианты декомпрессивно-стабилизирующих металлокостнопластических операций на передних отделах позвоночника: передний спондилодез с применением ауто-, аллотрансплантатов, накостных пластин, имплантатов из пористого титана и т.д.

Рентгенограммы пациента с переломо-вывихом С3 до и после оперативного лечения – передней декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза аутотрансплантатом С3-С4

При выполнении переднего спондилодеза осуществляется доступ к передне-боковым поверхностям тел позвонков, производится частичная или полная резекция поврежденного позвонка со смежными дисками, выполняется декомпрессия спинного мозга и корешков с последующим замещением полученного дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом. Для более прочной стабилизации костную пластику дополняют металлоконструкциями.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа на шейном отделе позвоночника выполняются при осложненных переломах позвонков, когда повреждается задний опорный комплекс.

Лечение повреждений грудо-поясничной локализации

  1. Методы лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов грудной и поясничной локализации:
  2. метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом,
  3. функциональный метод,
  4. комбинированный консервативный метод, консервативно-функциональный метод ранней активизации пациентов.

1. Метод одномоментной репозиции. В основу метода положено одномоментное переразгибание позвоночника. Неповрежденная передняя продольная связка, а также лежащие на передней поверхности позвоночника мышцы выдерживают усилие в нижнегрудной и поясничной области до 500 кг.

Экстензионный торакоабдоминальный гипсовый корсет

Показания. Компрессионные, клиновидные, стабильные переломы тел грудных и поясничных позвонков 1–2 степени тяжести у физически крепких молодых людей. При гиперэкстензии за счет напряжения передней продольной связки, которая прочно соединена с передней поверхностью тел позвонков, происходит восстановление высоты тела сломанного позвонка, нормальных анатомических взаимоотношений в дугоотростчатых суставах между спинным мозгом и стенками позвоночного канала. После репозиции накладывается экстензионный торакоабдоминальный гипсовый корсет с 3 точками опоры: рукоятка грудины, лонное сочленение, поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза.

Оптимальным сроком для одномоментной репозиции является 6–10 день после травмы. После обезболивания пациент укладывается лицом вниз на столах разной высоты таким образом, что поясничный и нижний грудной отдел хорошо провисают. В достигнутой гиперэкстнзии туловище обертывается ватно-марлевой повязкой и накладывается торакоабдоминальный гипсовый корсет.

Репозиция перелома позвоночника на разновысоких столах

На 2–3 день выполняется рентгенография позвоночника в боковой проекции. С первых дней проводят физиотерапию, ЛФК, массаж. Через 2 недели из положения лежа разрешается вставать и ходить. Сидеть пациенту разрешается значительно позже, через 1,5–2 месяца, так как в положении сидя нагрузка на передние отделы позвоночника максимальная.

Иммобилизация гипсовым корсетом продолжают в течение 4–6 месяцев, а в дальнейшем до 1 года – съемным ортопедическим корсетом. Трудоспособность восстанавливается через 1 год.

2. Функциональный метод лечения. Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг.Он делится на 4 периода:

1 период – 2–10 сутки после травмы – выполняются общегигиенические упражнения;

2 период – 10–20 сутки (у ослабленных пациентов до 30 суток) – упражнения для мышц спины и живота;

3 период (основной) – 20–60 сутки – максимальное укрепление мышц спины, живота и конечностей;

4 период – 60–80 сутки – подготовка к переходу в вертикальное положение и упражнения стоя.

Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную нагрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. Расправление сломанного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5–2 месяца. Корсет обычно не накладывают, после активизации пациента возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Через 4–6 месяцев решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы.

3. Комбинированный консервативный метод лечения. Это метод этапной репозиции тела сломанного позвонка и одновременно ЛФК по методике Гореневской-Древинг. Пострадавшего при поступлении в стационар укладывают на кровать со щитом в положении на спине. Под поясничную область или нижний грудной отдел подкладывают небольшой плотный валик. Через один день его заменяют новым, более высоким, а еще через 1–2 дня подводят валик высотой до 7–10 см и шириной 15–20 см. Вследствие «переразгибания» на валике постепенно происходит расправление тела сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы.

Схематическое изображение этапной репозиции путем «переразгибания» позвоночника на валике

Длительность пребывания пациентов на постельном режиме при компрессионных клиновидных переломах I степени составляет в пределах 6 недель, при более тяжелых повреждениях – 8–10 недель. В домашних и поликлинических условиях пострадавшему рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой.

4. Консервативно-функциональный метод ранней активизации пациентов. Используется при неосложненных, стабильных, компрессионных клиновидных переломах 1–2 тел позвонков грудной и поясничной локализации. Метод основан на раннем, активном ведении больных и предусматривает сокращение сроков формирования «мышечного» корсета. Анатомия сломанного клиновидно-компремированного позвонка не восстанавливается. Пациент укладывается на кровать со щитом, ему запрещается вставать и, садиться. С первых часов рекомендуется поворачиваться в кровати с одной стороны туловища на другую, выбирать удобное положение, желательно на животе. В положении на животе разгибатели спины включаются в активные движения при поднимании головы, рук, стоп и голеней. На следующий день назначается гигиеническая гимнастика, дыхательные упражнения, массаж мышц живота (для предупреждения пареза кишечника). ЛФК проводится 10–15 минут 3–4 раза в день.С 3–4 дня ЛФК направлена на увеличение силы разгибателей спины. Все движения выполняются только до легких болезненных ощущений.

Через 1–2 недели пострадавшим с хорошо развитой мускулатурой, а людям пожилого возраста через 3 недели разрешают вставать, ходить. Сидеть разрешается через 4 месяца. Через 4–6 недель пациенты выписываются на амбулаторное лечение.

Оперативное лечение травм грудного и поясничного отделов позвоночника. Для оперативного лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника разработано много новых хирургических технологий и соответствующих металлоконструкций для выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций из заднего и переднего хирургических доступов.

В зависимости от количества фиксируемых сегментов различают различные варианты стабилизации.

Варианты стабилизации в зависимости от количества фиксируемых сегментов и уровней: а) – моносегментарная,б – бисегментарная двухуровневая, в – трехуровневая

Применение универсального фиксатора при оскольчатых переломах без повреждения заднего опорного комплекса позволяет выполнить интраоперационно репозиционную декомпрессию за счет неповрежденной задней продольной связки. Репозиция выполняется путем постепенной гиперэкстензии и сегментарной дистракции.

Этапы репозиционной декомпрессии при оскольчатом переломе: а) введение ТПФ винтов, б) гиперэкстензия, в) дистракция и фиксация

При повреждении заднего опорного комплекса (переломах дуг позвонков, суставных отростков) производится ламинэктомия задняя декомпрессия спинного мозга с ТПФ.

Рентгеновские и РКТ снимки пациента до и после оперативного лечения — репозиционной декомпрессии перелома TH12, транспедикулярной фиксации на уровне TH11-TH12-L1

РКТ-сканы.Задняя декомпрессия спинного мозга с ТПФ по поводу нестабильного перелома L2: а – аксиальная проекция, стеноз СМК, б – аксиальная проекция, задняя декомпрессия СМ путем ламинэктомии, в – боковая проекция, ТПФ поврежденного сегмента, г – аксиальная проекция, проведение винтов через корни дуг в тело позвонка

В тех случаях, когда имеют место оскольчатые, взрывные переломы тел позвонков со смещением отломков в сторону спинно-мозгового канала (СМК) и значительным его сужением (более 50%) возможно выполнение операции в два этапа. Первым этапом выполняется декомпрессия и стабилизация заднего опорного комплекса (транспедикулярная фиксация), вторым — переднебоковая декомпрессия СМ, межтеловой спондилодез с использованием костных ауто-, аллотрансплантатов, протезов тел позвонков, углеродных композитных имплантов, пластин.

Современные конструкции для переднего спондилодеза

Тактика послеоперацинного ведения. После РКТ контроля эффективности оперативного лечения проводится индивидуально.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *