Пластика перфорации гайморовой пазухи

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

Перфорации дна верхнечелюстных пазух возникают в основ­ном, как осложнение при удалении верхних боковых зубов. Этому способствует ряд факторов. Известно, что корни первого, второго и третьего моляров, а также второго и реже первого премоляров располагаются в границах дна верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев между ними и дном пазухи имеется сравнительно толстый слой костной ткани, достигающий до 1 см толщины. В других случаях между верхушками корней указанных зубов и дном верхнечелюстной пазухи располагается слой кости незначитель­ной толщины (до 1 мм), а иногда корни зубов, чаще первого и второго моляров вдаются в него, образуя на дне пазухи выбуха­ния, покрытые лишь слизистой оболочкой, что встречается в 40-50% случаев.

Наиболее часто в непосредственной близости с дном верхне­челюстной пазухи находится первый моляр, за ним следует вто­рой моляр, затем зуб мудрости. Указанные соотношения под­тверждаются клиническими исследованиями: перфорации наблю­даются чаще при удалении первых моляров, хотя нельзя не учесть тот факт, что удаление первых моляров более распространено по сравнению с другими зубами.

Следовательно, анатомо-топографические взаимоотношения корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи являются одним из основных предрасполагающих факторов для возникновения пер­фораций дна пазухи.

Другим важным моментом в этом отношении является истон­чение костного слоя между дном верхнечелюстной пазухи и вер­хушками соответствующих зубов, а иногда и полная резорбция его вследствие развития патологического процесса в периапикаль-ной ткани этих зубов (при граиуломатозном, гранулирующем пе­риодонтитах, а также при кистогранулеме).

Таким образом, при предрасполагающих к тому анатомотопо-графических условиях в виде тонкого костного дна верхнечелюст­ной пазухи или полного отсутствия его, а также при истончении или полной резорбции дна при патологических околоверхушеч- ных процессах даже несложное удаление зуба может привести к вскрытию верхнечелюстной пазухи. Иногда перфорация дна па­зухи возникает в момент выскабливания патологически изменен­ных тканей из лунки удаленного зуба вследствие разрыва слизи­стой оболочки дна пазухи. Поэтому кюретаж лунки удаленного зуба следует проводить осторожно.

Изучение внутриротовых рентгенограмм области верхних бо­ковых зубов дает представление о взаимоотношении их с дном верхнечелюстной пазухи. Обычно на рентгенограммах корни этих зубов накладываются на дно верхнечелюстной пазухи, которое изображено в виде дугообразной линии, обращенной выпуклостью книзу. Однако это не значит, что таково их действительное соот­ношение, так как при этом имеет значение направление централь­ного пучка рентгеновских лучей. Наблюдения показывают, что если в области верхушек корней, проецирующихся на дно верхнечелюстной пазухи, отмечается наличие периодонтальной щели, то между этими верхушками корней и дном пазухи имеется слой кости. Следовательно, в этом случае, при правильной техни­ке удаления зуба перфорация дна пазухи не возникает. Если рент­генологически отсутствует периодонтальная щель у верхушек этих зубов, можно предполагать, что корень зуба контактирует со слизистой оболочкой дна верхнечелюстной пазухи и даже при осторожном удалении зуба может возникнуть разрыв слизистой и перфорация пазухи. Однако подобная рентгенологическая кар­тина наблюдается также при наличии радикулярной кисты верх­ней челюсти, что необходимо дифференцировать.

Нельзя иключить возможность перфорации верхнечелюстной пазухи в результате грубого травматичного удаления соответст­вующих зубов даже при наличии костного слоя между корнем зуба и дном пазухи. Возникновение сообщения с верхнечелюст­ной пазухой возможно и при различных оперативных вмеша­тельствах на альвеолярном отростке верхней челюсти, таких как удаление ретинированного зуба, секвестрэктомия, цистотомия или цистэктомия и др. Однако при планировании таких операций не­обходимо учитывать возможность вскрытия верхнечелюстной пазухи и планировать способ одновременного его устранения.

В практике хирурга-стоматолога перфорация верхнечелюстной пазухи при удалении зубов встречается редко, хотя в сумме коли­чество больных, поступающих в лечебные учреждения с этим ос­ложнением, сравнительно велико.

Своевременная диагностика перфораций верхнечелюстной па­зухи в момент удаления зуба имеет большое значение. Принятие ряда терапевтических мероприятий позволяет предупредить вос­паление интактной пазухи и устранить возникшее сообщение ее с полостью рта.

Одним из основных симптомов смежей перфорации верхнече­люстной пазухи является прохождение воздуха, через образовав­шееся отверстие в лунке зуба, на что указывает сам больной по­сле удаления зуба. Иногда из лунки удаленного зуба появляется пенистая кровь или кровотечение из соответствующего носового хода. У части больных меняется звучность произношения (тембр голоса).

Осмотр лунки удаленного зуба дает указание на имеющуюся перфорацию дна верхнечелюстной пазухи лишь при больших де­фектах, когда лунка зияет и кровяной сгусток в ней отсутствует. При осторожном зондировании лунки обнаруживается отсутствие костного дна ее, при этом не рекомендуется вводить глубоко инст­румент, чтобы не увеличить размеры дефекта слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и не инфицировать ее. То же самое относится и к диагностическому промыванию пазухи антисепти­ческими растворами.

Для диагностики перфорации верхнечелюстной пазухи важное значение имеет следующий прием: зажав пальцами нос больного, предлагаем осторожно выдыхать воздух, при этом воздух устрем­ляется через естественное отверстие (ostium maxillae) в верхне­челюстную пазуху, и если есть перфорация дна последней, воз­дух, через нее проходит в полость рта. Это отмечается по харак­терному звуку, одновременно из лунки удаленного зуба вместе с кровью выходит воздух (пенистая кровь). Если края перфориро­ванной слизистой оболочки пазухи успели между собой склеиться, этот симптом может не наблюдаться.

Описанный диагностический прием имеет некоторое профи-лактическое значение, поскольку вместе с воздухом удаляются сгустки крови из верхнечелюстной пазухи, что исключает загни­вание и инфицирование их. Пропускание воздуха в обратном на­правлении, т. е. из полости рта через сообщение в верхнечелюст­ную пазуху, осуществляемое надуванием щек, не рекомендуется, так как вместе с воздухом и слюной из полости рта в пазуху мо­жет проникнуть патогенная флора и обусловить ее воспаление.

Согласно исследова­ниям Г. Б. Трошковой (1987), развитие перфоративного гайморита можно представить схема­тически так:

1) в первые 40 ч после удаления зуба и перфорации пазухи развивается отек сли­зистой оболочки (ОСО) без выраженной ин­фильтрации лейкоцитами;

2) в течение 3-14 су­ток: выраженный ОСО, преобладание нейтрофильной инфильтрации, на отдельных участках слизистой оболочки отсутствие эпителия, массивные наложения детрита;

3) в период от 2 недель до 2 месяцев: умеренный ОСО; собст­венный слой оболочки на отдельных участках представлен грануляционной тканью, в толще его, вокруг сосудов и протоков слизистых желез скопления клеточных элементов (преимуще­ственно плазматических клеток с примесью
лейкоцитов);

4)в период от 2 до 4 месяцев: пре­обладает фиброз стромы, в отдельных участках очаговая инфильтрация нейтрофилами и пла­зматическими клетками; дефекты эпителиаль­ного пласта и участков переходного эпителия;

5)после 4 месяцев: фиброз стромы, участки трансформации мерцательного эпителия в пло­ский; в строме отдельные скопления нейтро-
фильных лейкоцитов по типу микроабсцессов.

При инфицировании верхнечелюстной пазухи через 2-3 дня развиваются типичные острые воспалительные явления, выра­жающиеся в появлении сильных болей в области верхней челюсти и половины головы с закладыванием соответствующего носового хода, отеком и гиперемией слизистой оболочки средней и ниж­ней носовых раковин, выделением гноя из носового хода и лунки удаленного зуба. Повышается температура тела до 38°, появля­ется общая слабость, бессоница, возникают отклонения от нормы в гемограмме и пр. На рентгенограмме отмечается интенсивное затемнение соответствующей верхнечелюстной пазухи. Внутриротовые рентгенограммы области удаленного зуба не всегда выяв­ляют наличие перфорации верхнечелюстной пазухи вследствие наложения костной ткани других участков лицевого скелета и имеет лишь подсобное значение.

Некоторые диагностические особенности имеют перфорации верхнечелюстной пазухи при наличии воспалительного процесса в ней. Это относится к одонтогенным формам, которые могут про­текать остро или скрыто, приобретая с самого начала хрониче­ское течение.

При остром одонтогенном гайморите удаление зуба нередко сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. «Причинный зуб в этих случаях являлся как бы пробкой, закрывающей дно пазухи. Сообщение с ней обнаруживается сразу, из лунки обиль-новыделяется гной. Зондирование и промывание пазухи антисеп­тическими растворами через лунку удаленного зуба не являются противопоказанными и часто служат лечебным мероприятием, при этом промывная жидкость выделяется в нос через естествен­ное соустье. Отмечается также прохождение воздуха через лунку зуба из полости рта в нос и обратно.

При наличии хронического гайморита из перфорационного от­верстия в лунке удаленного зуба также большей частью выделя­ется гной. Зондирование и промывание пазухи пригодно как ди­агностическое средство. Иногда при зондировании ощущается вместо полости своеобразное сопротивление мягких тканей, что бывает характерным при наличии в верхнечелюстной пазухе полипозных разрастаний. Последние иногда закрывают место пер­форации пазухи, создавая видимость отсутствия сообщения с по­лостью рта. Рентгенологическое обследование показывает затем­нение соответствующей верхнечелюстной пазухи, контрастная рентгенограмма уточняет диагноз.

Контрастная рентгенография верхнечелюстных пазух произво­дится с введением через перфорационное сообщение в пазуху контрастной массы (иодолипола). Чтобы последний не вытекал через дефект в полость рта, на время рентгенографии свищ там­понируют марлевым или ватным тампоном.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи в отдельных случаях со­провождается проникновением в нее удаляемого корня или даже зуба. В основном такое осложнение возникает вследствие погреш­ностей техники операции удаления зуба. В результате наступает инфицирование бывшей до этого здоровой пазухи.

В заблуждение могут ввести случаи, когда при удалении зуба образуется сообщение не с верхнечелюстной пазухой, а с около­корневой кистой, оттеснившей пазуху. Из лунки начинает выде­ляться опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина, которые легко определяются на глаз. При нагноившейся кисте вы­деляется гной. Зондирование полости кисты, когда она достигает больших размеров за счет оттеснения верхнечелюстной пазухи, значение для дифференциального диагноза не имеет. При про- мывании кисты, если нет других повреждений ее оболочки, жид­кость не проникает в полость носа. Прокол верхнечелюстной па­зухи через нижний носовой ход в случаях, когда киста оттесняет верхнечелюстную пазуху в сторону носовой стенки, может пове­сти к диагностической ошибке, так как игла, прокалывая одно­временно и прилегающую к стенке пазухи оболочку кисты, попа­дают в кистозную полость. Промывная жидкость при этом будет выделяться через отверстие на месте лунки удаленного зуба в по­лость рта, как и при перфорации Дна пазухи.

Диагностическое значение имеют рентгенограммы верхнече­люстной пазухи во фронтальной и боковой проекциях, а также внутриротовые. На рентгенограмме во фронтальной проекции обнаруживается купол кисты, в той или иной мере оттеснившей дно верхнечелюстной пазухи. Если граница между ними не ясна, производится рентгенография с предварительным введением конт­растного вещества (иодолипола) через перфорационное отверстие в лунке удаленного зуба или прокол носовой стенки пазухи в ниж­нем носовом ходе. Это позволяет четко дифференцировать не только кисту от верхнечелюстной пазухи, но и определить состоя­ние слизистой оболочки пазухи, что имеет важное значение в вы­боре метода последующего лечения.

На внутриротовой рентгенограмме четкая светлая линия, об­ращенная выпуклостью книзу, соответствует границе дна верхне­челюстной пазухи, околокорневая киста, наоборот, отграничива­ется линией, обращенной выпуклостью кверху.

Лечение перфорации дна верхнечелюстной пазухи, возникшей в результате удаления зуба, стоит в тесной связи с состоянием самой пазухи. Если вскрытие последней произошло у лиц без при­знаков патологического состояния ее, то задача врача состоит не только в устранении перфорации, но и предупреждении развития воспаления верхнечелюстной пазухи. В этих случаях необходимо заботиться о сохранении образовавшегося в лунке удаленного зуба кровяного сгустка и предупредить механическое поврежде­ние или инфицирование его. В нижнюю треть лунки (вход в лун­ку) вводится небольшая полоска иодоформной марли, чтобы не мешать выполнению верхнего отдела кровяным сгустком. Обычно тампон, пропитанный кровью, хорошо удерживается в устье лун­ки без фиксации, если же выпадает, то укрепляется либо путем наложения узловатых швов (из кетгута, шелка) на десну вести­булярной и небной стороны лунки, либо проволочной лигатурой, в виде восьмерки охватывающей два соседние зуба по краям де­фекта. Тампон следует держать в лунке не менее 6-7 дней, когда наступает частичная организация кровяного сгустка и появляют­ся грануляции. Ранняя смена его может привести к травме и ин­фицированию сгустка и способствовать образованию сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.

В ряде случаев, когда тампон фиксировать не удается, показа­но изготовление из пластмассы седловидной защитной пластинки на альвеолярный отросток в области дефекта, который с помощью кламмеров укрепляется на соседних зубах. При пользовании сед­ловидной пластинкой разобщается верхнечелюстная пазуха от полости рта, что способствует заживлению перфорации дна па­зухи.

Пластическое закрытие перфорационного от­верстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следую­щих случаях:

1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свище­вого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи без явлений гайморита;

2) при хрониче­ском неполипозном гайморите, сопровождающемся только утолщением слизистой оболочки пазухи (что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества);

3) при отсутствии изменений функциональной мо­бильности холодовых рецепторов кожи скуло­вой области.

Иногда возможно провести пластическое закрытие образовав­шегося отверстия. Наиболее простым и доступным методом яв­ляется сближение лоскутов, образованных рассечением десны по обоим краям лунки в небную и щечную сторону. При небольшом натяжении лоскутов можно снять выступающие участки альвеолы и соединить швами края лоскутов. Однако чаще требуется удале­ние значительной части кости альвеолы, что ведет к увеличению размеров дефекта и является отрицательным моментом.

Индивидуально по показаниям проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития воспа­лительного процесса в пазухе. Назначают прием внутрь сульфа­ниламидов или антибиотиков по общепринятой схеме, введение в носовой ход в виде капель сосудосуживающих средств (3% раст­вор гидрохлорида эфедрина и др.) для лучшего оттока экссудата и кровяных сгустков из перфорированной верхнечелюстной па­зухи, физиотерапевтические методы — УВЧ, соллюкс и пр.

Если перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникла при грубом удалении зуба с разрывом десны, внедрением осколков зуба или кости в окружающие мягкие ткани или пазуху, лечение необходимо проводить по принципу щадящей хирургической об­работки раны с удалением инородных тел, иссечением нежизне­способных, размозженных участков десны. В этом случае более целесообразно пластическое закрытие отверстия. Операцию луч­ше проводить в стационарных условиях и сочетать с ревизией верхнечелюстной пазухи под контролем рентгенограммы. Опера­ция проводится либо в тот же день, когда возникла перфорация пазухи, либо через определенный срок, когда отечные ткани при­дут к норме, иначе имеется опасность расхождения швов с реци­дивом перфорации. Одновременно проводятся выше указанные мероприятия, направленные на профилактику, воспаления верхне­челюстной пазухи.

При наличии острого или скрыто протекающего хронического гайморита уместно промывать пазуху через перфорационное от­верстие из шприца с помощью изогнутой тупой иглы раствором фурацилина (1:5000), риванола (1:2000) и др., а затем ввести раствор антибиотиков (линкомицин, цефазолин). Промывание проводится до получения чистых промывных вод ежедневно или через день. Для улучшения оттока скопившегося экссудата из верхнечелюстной пазухи в носовой ход закапывают сосудосужи­вающие средства. Такое лечение иногда приводит к ликвидации острых воспалительных процессов в пазухе. При отсутствии вы­делений из пазухи лунка зуба начинает гранулировать и через 10-15 дней перфорация может самостоятельно закрыться.

При попадании корня зуба в верхнечелюстную пазуху более правильным является удаление его, не ожидая вспышки воспа­лительного процесса, поскольку корень представляет собой не только очаг инфекции, но и инородное тело, которое через более или менее продолжительный срок приведет к изменениям сли­зистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Попытка удалить про­толкнутый корень через лунку зуба обычно не приводит к поло­жительным результатам, так как производится вслепую и ведет лишь к увеличению размеров перфорации и дополнительному ин­фицированию пазухи.

Амбулаторные лечебные мероприятия должны быть направлелены на заживление перфорационного отверстия и профилактику острого гайморита. Удаление протолкнутого корня следует про­водить в стационарных условиях, вкрывая верхнечелюстную па­зуху через передне-боковую стенку ее. Это позволяет хорошо ос­мотреть пазуху и быстро обнаружить корень. Целесообразно де­лать сообщение с нижним носовым ходом, что предупреждает воз­можное скопление экссудата в результате реактивного отека сли­зистой оболочки и облегчает при необходимости дальнейшее лече­ние пазухи. При наличии сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта производится одновременное пластическое закры­тие его.

Если в течение 2-3 недель после удаления зуба перфораци­онное отверстие верхнечелюстной пазухи не зарастает, то образуется эпителизированный свищевой ход, ведущий из полости рта в па­зуху. Диаметр лунки удаленного зуба значительно сокращается за счет образования рубцовой ткани по ее краям, поэтому попе­речник оставшегося свища обычно не превышает 0,5 см. Распо­лагаются они на гребне альвеолярного отростка с уклоном в щеч­ную или небную сторону.

При наличии свища верхнечелюстная пазуха часто бывает вос­палена, при этом более характерным является хроническое вос­паление, иногда с периодическими обострениями. Воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи бывают выражены в раз­личной степени, что выявляется с помощью контрастной рентге­нографии пазухи с введением иодолипола через свищевой ход.

На контрастной рентгенограмме верхнечелюстных пазух при наличии изменений не полипозного характера выявляется равно­мерное утолщение всей слизистой оболочки или на ограниченном участке, преимущественно в области дна ее. При диффузных полипозных изменениях слизистой оболочки контуры контрастной массы неровные, извилистые, резко выступающие в просвет па­зухи, при ограниченном процессе полипозные разрастания зани­мают главным образом дно верхнечелюстной пазухи и переднюю стенку ее.

Другие придаточные пазухи носа в процессе обычно не вовле­каются.

Симптомы хронического воспаления верхнечелюстной пазухи у ряда больных выражаются в наличии односторонней головной боли, затруднения носового дыхания и гнойных выделений из со­ответствующего носового хода, чувства тяжести и болезненности в области верхней челюсти пораженной стороны. Наличие свище­вого хода, сообщающего верхнечелюстную пазуху с полостью рта, усугубляет заболевание. Отягощает картину болезни гнойные выделения из свищевого хода в полость рта, что вызывает отвра­щение к пище. У большинства больных наблюдается прохожде­ние воздуха из носа в полость рта и обратно через свищевой ход в нос при кашле, чихании, сморкании и пр. Некоторым больным трудно быстро и громко разговаривать, другие жалуются па не­возможность «затянуться» при курении и проникновении дыма через свищ в нос. Попадание жидкости или пищи изо рта в нос является самым неприятным ощущением. Особенно оно тягостно при приеме пищи за общим столом. Характерно, что даже точеч­ного размера свищи пропускают жидкость. Чтобы избежать этого больные стараются закрывать отверстие либо ватным тампоном, либо хлебным шариком, либо придавливанием щеки рукой. В ре­зультате больные становятся часто раздражительными и необ­щительными.

При больших размерах дефектов сообщающих верхнечелюст­ную пазуху с полостью рта, наблюдается изменение звучности произношения (гнусавость). Оно происходит за счет соединения воздушного пространства верхнечелюстной пазухи с носовой и ротовой полостями.

Свищи верхнечелюстной пазухи, если больные не обращаются за лечением, могут существовать длительное время, периодически вызывая обострение хронического гайморита. Описан случай воз­никновения рака на месте бывшего свища с гнойными выделе­ниями через 20 лет после удаления зуба.

Лечение больных со свищами верхнечелюстной пазухи вклю­чает правильное сочетание действий по отношению к пазухе и свищу. При наличии воспаления пазухи попытки закрыть свищ с помощью пластических методов не приводят к положительному результату.

В ряде случаев консервативное лечение острого или хрониче­ского воспаления пазухи неполипозного характера (катарально­го, гнойного) Приводит к ликвидации процесса или его затиханию. Лечение заключается в ежедневном промывании верхнечелюст­ной пазухи через свищ растворами антисептиков до получения чистых промывных вод с последующим введением в пазуху антибиотиков (линкомицина, цефазолина).

При отсутствии клинических симптомов гайморита, подтверж­денных повторной контрастной рентгенографией верхнечелюстных пазух, возможно пластическое закрытие свища без гайморотомии.

Если воспалительный процесс в пазухе не ликвидируется, по­казанным является операция на верхнечелюстной пазухе с одно­временной пластикой свищевого хода в условиях стационара. Операция проводится под потенцированным местным — применяется проводниковая (ин-фраорбитальная, туберальная, палатинальная) и инфильтрацион-иая анестезия или общим обезболиванием.

Имеется большое количество методов, предложенных для за­крытия свища верхнечелюстной пазухи. Это свидетелеьствует не только об определенной сложности лечения свищей верхнечелюст­ной пазухи, но и о недостаточной эффективности имеющихся спо­собов, т. к. рецидивы свищей достигают в среднем 5-6%.

Для закрытия свища верхнечелюстной пазухи возможно ис­пользование тканей как со щечной поверхности альвеолярного от­ростка, так и с небной. Некоторые авторы используют двуслойный метод, когда первый слой образуют за счет опрокидывания лоску­тов, выкроенных вокруг свища, второй слой — за счет тканей щеч­ной или небной стороны. Используют и мостовидные лоскуты, ког­да одно основание (ножка) лоскута образовано тканями с вести­булярной (щечной) стороны, второе — тканями со стороны неба. Для закрытия свища применяется и свободная пересадка слизи­стой оболочки полости рта в область дефекта. Для этого на сли­зистой оболочке щеки выкраивается округлой формы лоскут, кото­рый на тампоне укладывается на освеженный свищевой ход и удерживается с помощью защитной пластинки.

Наиболее распространенным методом закрытия свищей верх­нечелюстной пазухи является применение трапециевидного слизисто-надкостичного щечно-десневого лоскута. Для образования его первый разрез делают по гребню альвеолярного отростка че­рез отверстие свищевого хода, не доходя до десневого края сосед­них зубов на 2-3 мм, чтобы иметь борта для подшивания боковых отделов лоскута. Если зубы по соседству со свищом отсутствуют, то длина разреза на альвеолярном гребне должна превышать диа­метр свища на 1,5-2 см, учитывая, что костный дефект, как пра­вило, значительно больше видимого на глаз свища. Оба конца раз­реза продлевают на щечную сторону альвеолярного отростка в виде расходящихся между собой разрезов до переходной складки верхнего свода преддверия полости рта.

Если производится одновременно и гайморотомия, то разрез продлевают по переходной складке верхнего свода преддверия по­лости рта и заканчивают на уровне расположения бокового резца и зуба мудрости. Все ткани рассекают до кости. Образованный слизи­стой адкостничный щечно-десяевой лоскут имеет трапецевидную форму, основание его обращено в сторону переходной складки верх­него свода преддверия полости рта, свободный конец соответству­ет свищу.

После отсепаровывания лоскута распатором и отведения его крючками вверх обнажают передне-боковую стенку верхнечелюст­ной пазухи. С помощью бормашины трепанами и фрезами вскры­вают ее впереди скулоальвеолярного гребня, при этом образуют окно диаметром около 1,5-2 см, что вполне достаточно для обоз­рения пазухи, удаления патологически измененной слизистой обо­лочки и создания соустья в нижний носовой ход. Последнее также производится трепанами. Пользование бормашиной позволяет мяг­ко, не травматично оперировать на кости, что лучше переносится больными, чем работа долотом.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи необходимо оставлять костный мостик между дефектом на альвеолярном отростке и трепанационным отверстием в передней стенке пазухи. Это позволяет сохранять контуры альвеолярного отростка, что имеет положитель­ное значение для последующего протезирования, особенно беззу­бой верхней челюсти.

При ревизии верхнечелюстной пазухи удаляют лишь патологи­чески измененую слизистую оболочку и полипозные разрастания, а также инородные тела (корни зуба и т, д.). Неизмененную сли­зистую оболочку пазухи сохраняют. Если не было значительного кровотечения из пазухи, последнюю оставляют свободной, при обильном кровотечении тампонируют полоской иодоформной мар­ли, смоченной в вазелиновом масле. Конец ее предварительно вы­водится через образованное соустье в нижний носовой ход.

После проведения необходимых вмешательств на верхнечелюст­ной пазухе приступают непосредственно к закрытию дефекта. Сви­щевой ход иссекают и обнажается костный дефект лунки отсутст­вующего зуба, который значительно превышает размеры сущест­вующего свища. С небной поверхности десны в области дефекта иссекают эпителиальный покров на протяжении до 3 мм, ткани с надкостницей отделяют от кости, чем создается их подвижность. Свободный край щечно-десневого лоскута также освежают от эпи­телиального покрова.

Чтобы придать щечно-десневому лоскуту большую мобиль­ность, необходимо у его основания параллельно переходной склад­ке линейным разрезом рассечь надкостницу на всем протяжении до подслизистого слоя. Благодаря этому лоскут удлиняется не ме­нее, чем на 1см и свободно, без натяжения соприкасается с осве­женными тканями с небной стороны дефекта. Рассечение надкост­ницы у основания лоскута гарантирует надежное закрытие дефек­та и устраняет возможность уплощения преддверия полости рта и образования натянутой складки из слизистой оболочки, препятст­вующей ношению верхнего съемного зубного протеза.

Для соединения краев лоскутов в области дефекта лучше применять вертикальный петлеобразный шов по Б. В. Парину, который дает точное прилегание раневых поверхностей друг к другу и препятствует подвертыванию эпителизированных краев лоскута внутрь. Для этого первый вкол иглы делают с небной стороны де­фекта во всю толщу мягких тканей отступя от края раны на 1 см, выкол на щечно-десневом лоскуте на таком же расстоянии (1 см) от края. Не снимая иглы с иглодержателя параллельно выколу производится второй вкол иглы на щечно-десневом лоскуте на рас­стоянии 2-3 мм от края лоскута, но только через эпителиальный покров, выкол иглы производится идентично этому вколу, но с неб­ной стороны. Таким образом, оба конца нити оказываются с неб­ной стороны и их завязывают. Наложение этого шва можно начи­нать и со стороны щечно-десневого лоскута. Обычно на область дефекта удается наложить до 3 швов. Остальные участки раны ушивают обычными узловатыми швами, В качестве шовного мате­риала используют шелк (рис. 1 а-г).

Перфорация гайморовой пазухи: причины, лечение и возможные последствия

Гайморова пазуха известна многим благодаря такому распространенному заболеванию, как гайморит. У человека есть 2 гайморовы пазухи, располагающиеся в полости кости над верхней челюстью по обе стороны от носа. Они довольно обширные по своему объему, у взрослого человека они могут составлять в объеме до 10 кубических сантиметров. Опасность перфорации гайморовой пазухи возникает, когда происходит удаление зубов в этой части верхней челюсти.

Причины возникновение перфорации гайморовой пазухи

Особенности и причины развития патологии

Чаще всего о перфорации гайморовой пазухи говорят в связи с обращением к стоматологу. Именно стоматологические процедуры по удалению верхних зубов чаще всего приводят к такому явлению. В этом случае можно поговорить о перфорации дна пазухи.

Верхние зубы отделены от гайморовых пазух тонкими костными пластинками, которые в некоторых местах не толще миллиметра. Повредить их довольно просто.

Перфорация гайморовой пазухи – это не всегда вина врача. Иногда врач действует правильно и достаточно аккуратно, но прободение дна все равно происходит.

Можно выделить основные причины такого явления, как перфорация гайморовых пазух:

1. Удаление зубов, о котором уже говорилось выше. Дно пазухи может повреждаться при слишком быстром и усиленном удалении зуба с помощью щипцов. Однако бывают и анатомические особенности, которые делают пазухи особенно уязвимыми.
2. Эндодонтическое лечение. Это довольно сложные стоматологические процедуры, которые заключаются в манипуляциях в тканях зуба, десне, корне. То есть при подобном лечении нужно проникнуть глубоко в десну и под сам зуб, что может также привести к перфорации гайморовой пазухи. Такое лечение применяется в трудных случаях, когда зуб инфицирован или практически разрушен, но его еще можно сохранить.
3. Имплантация зубов. Это замещение отсутствующего зуба искусственным имплантатом, который вживляется при помощи специального механизма из прочного и безопасного сплава. Это непростая и дорогостоящая операция, в которой корень зуба заменяется приспособлением, похожим на шуруп. При неправильном вживлении есть возможность повредить костную пластину.
4. Хронический периодонтит. Это воспаление ткани вокруг зуба. При этом заболевании костная пластинка, которая отделяет верхний коренной зуб от гайморовой пазухи, истончается и отслаивается. В результате зуб нужно удалять, и перфорации не избежать даже при самом аккуратном удалении.
5. Резекция корня. Это один из методов лечения хронического периодонтита, когда часть корня (его верхушка) удаляется вместе с гнойным образованием (кистой). При подобных манипуляциях с верхними зубами всегда есть вероятность перфорации гайморовых пазух.

Симптоматика

Признаки патологии

Что происходит, когда перфорируется дно гайморовой пазухи? Гайморова пазуха не является изолированной и герметичной, там циркулирует воздух. Поэтому при перфорации кровь будет вытекать с пузырьками воздуха и одновременно часть крови попадает в саму пазуху.

Нет необходимости самостоятельно ставить себе диагноз. Опытный врач сможет быстро определить причину этого явления. Однако если есть жалобы и опасения, ими следует поделиться.

Чаще всего выявляются следующие симптомы перфорации гайморовой пазухи:

• Из самой зубной лунки, которая образовалась после удаления, начнется кровотечение с пузырьками воздуха. Пузырьков станет больше, если резко выдохнуть через нос.
• При удалении зуба кровь наблюдается только из самой ранки, а при перфорации пазухи кровотечение может начаться и из носа, из той ноздри, что находится ближе к поврежденной пазухе.
• При подобном явлении больной начинает гнусавить, говорить «в нос». Однако это не всегда можно заметить сразу, потому что во рту находится ватный тампон, идет кровь, пациенту и так достаточно трудно говорить.
• Через некоторое время начинается ощущение свободной циркуляции воздуха через лунку зуба. Возникает ощущение давления и тяжести в верхней челюсти.

Если повреждение произошло при вживлении имплантата, инструмент врача провалится немного глубже положенного или резко поменяет свое положение. Врач быстро определит, что произошла перфорация.

Если все же перфорация была небольшой и осталась незамеченной, без лечения начнут появляться другие и более тревожные симптомы. Может начаться воспаление, гнойный процесс. Начнет болеть голова и верхняя часть челюсти, боль может переходить на область носа.

Если начался процесс воспаления, в пазухе может скапливаться гной.

При этом больному будет трудно дышать носом, одна ноздря отечет. Через некоторое время начнется выделение гноя из ноздри, ощущение ломоты в области носа, может повышаться температура, появляется общая слабость. Это говорит о начинающемся гайморите. При обращении к терапевту и лору следует обязательно сказать, что недавно происходило удаление зуба или вживление имплантата.

Способы лечения

Прежде, чем назначить лечение, врач должен убедиться в наличии перфорации и осложнений. Поэтому процесс лечения перфорации гайморовой пазухи начинается с диагностики. Обследовать перфорацию можно тонким зондом, рентгеном или КТ. Желательно сделать рентген с контрастом или компьютерную томографию. На снимках будет видно, есть ли перфорация, попала ли кровь, а также осколки зуба и имплантата в саму пазуху.

Перфорация может быть настолько застарелой, что выявить очаг воспаления можно только с помощью анализа крови и КТ.

Чаще всего лечение перфорации гайморовой пазухи не обходится без операции. Избежать этого можно только в том случае, когда стоматолог удалял зуб и обнаружил перфорацию сразу же, принял меры по устранению отверстия (обычно их зашивают или обрабатывают), а затем проводил систематическое обследование пациента.

Однако даже в случае немедленного обнаружения нужно сделать рентген, чтобы убедиться, что в полость пазухи не попало никакое инородное тело, способное вызвать воспаление.

Не всегда есть необходимость зашивать перфорацию, иногда достаточно убедиться, что ничего не попало в пазуху и затем не допускать открытия раны. К образовавшемуся сгустку относятся очень бережно, стараются его не задевать. К самой ранке прикладывают ватные тампоны с раствором йода. Чтобы в рану не попала никакая инфекция, тампоны с йодом накладываются в течение недели. Чтобы не спровоцировать кровотечение, тампон могут оставить на все 7 дней, наложив при этом небольшой шов на десну.

Полезное видео — перфорация гайморовой пазухи.

Закрыть перфорацию можно и пластиковой пластинкой. Это даст ей возможность затянуться без опасности попадания инфекции. Лечение перфорации гайморовой пазухи проводят амбулаторно, в домашних условиях. Пациенту обязательно назначается курс антибиотиков, противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Если перфорация сопровождается различными осложнениями, например, попаданием осколков и инородных тел в полость пазухи, лечение проводится только после госпитализации и тщательного обследования. В этом случае необходима операция, в ходе которой убираются все инородные предметы, иссекаются отмершие ткани.

Последствия при неправильном лечении

Возможные осложнения

Лечение такой проблемы, как перфорация гайморовой пазухи, необходимо доверять специалистам. Нельзя лечить ее дома народными средствами, это может привести к очень серьезным последствиям.

Неправильное лечение, как и полное его отсутствие, одинаково опасны. Возможные последствия перфорации гайморовой пазухи:

• Синусит, гайморит. Гайморит – это разновидность синусита, когда воспаляются гайморовы пазухи, в них скапливается гной. Это может произойти при несвоевременном или неправильном лечении перфорации, когда инфекция распространяется дальше. При гайморите наблюдаются головные боли, чувство распирания, гнойные выделения из носа, возможна температура.
• Выпадение здоровых зубов. Ткани вокруг образовавшейся после удаления зуба ранки могут воспаляться, в результате страдают соседние здоровые зубы. Они начинают болеть и требовать дополнительного лечения.
• Остеомиелит верхней челюсти. Тяжелое заболевание, сопровождающееся гнойными и некротическими процессами в кости челюсти. У пациента наблюдается повышение температуры, головная боль, расшатывание зубов, боль в деснах и челюсти, опухание слизистой.
• Менингит. Наиболее опасное последствие, оно может привести к смерти пациента. Менингит возникает в том случае, если воспаление в гайморовой пазухе растет и распространяется на оболочки мозга, вызывая их воспаление.

Защититься от перфорации гайморовых пазух довольно непросто, учитывая, что часто это не зависит от самого пациента.

Чтобы избежать подобного явления, перед лечением зубов и проведением стоматологических процедур нужно проводить тщательное обследование состояния десны и челюсти пациента, проводить все операции осторожно и своевременно.

Пациенты же в свою очередь должны следить за состоянием зубов и вовремя обращаться за медицинской помощью. При появлении первых же признаков перфорации необходимо обратиться в клинику и начать лечение, выполняя все предписания врача.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная пазуха (ее другое название — гайморова пазуха) располагается в толще костной ткани верхней челюсти. От ротовой полости ее отделяет альвеолярный отросток верхней челюсти, который и образует ее дно. Объем такой пазухи достаточно велик, и у взрослых людей он может достигать 10 сантиметров кубических.

На фото: корни зубов у дна верхнечелюстной пазухи

Такая пазуха, или синус, не является герметичной. Она имеет сообщение с полостью носа посредством узкой щели.

Обычно перфорация верхнечелюстной пазухи происходит в области ее дна. Этому способствуют некоторые ее особенности:

1. Близкое расположение корней моляров и премоляров. В некоторых случаях толщина костного слоя между зубными корнями и дном гайморовой пазухи может быть сравнительно большой — до 1 см, но у некоторых людей костная граница между этими образованиями совсем тонкая — не более 1 мм.
2. Иногда корни первого и второго моляров располагаются в самой полости пазухи, отделяясь от нее всего лишь слоем слизистой оболочки.
3. Быстрое истончение слоя кости при наличии острых или хронических воспалительных заболеваний: периодонтитах, пародонтитах, кистах.
4. Относительно тонкие костные трабекулы в ткани верхней челюсти.

Все это предрасполагает к возникновению перфорации при проведении стоматологических манипуляций, даже если техника лечения не была нарушена, а врач не прилагал значительной травмирующей силы.

Причины перфораций дна гайморовой пазухи

Этиология перфораций пазухи верхней челюсти всегда связана с проведением каких-либо стоматологических манипуляций. Перфорация может произойти:

• при удалении зубов;
• при эндодонтическом лечении;
• при имплантации зубов;
• при резекции корня.

При удалении зубов повреждение дна гайморовой пазухи может быть следствием как грубых действий стоматолога или несоблюдения им лечебной тактики, так и результатом анатомических особенностей самого пациента (например, когда зубные корни располагаются непосредственно в полости пазухи).

На фото: зубной корень находится в близости от дна гайморовой пазухи, что увеличивает вероятность перфорации при удалении

При проведении эндодонтического лечения одним из осложнений является перфорация зубного корня, которая нередко сочетается с повреждением и прободением дна гайморовой пазухи. Это случается при чрезмерном расширении корневых каналов, в случае применения грубой силы при введении штифтовых элементов или уплотнении пломбирующего цемента. При таком варианте перфорации верхнечелюстной пазухи практически всегда происходит проникновение пломбировочного материала или обломков корня в ее полость.

Если же перфорация происходит в момент введения зубного импланта (это может быть имплант любой марки, например, Mis, Nobel, Xive и т.д.) или же при проведении пломбировки корневых каналов, введении штифтов в зубной корень, то она всегда является ошибкой терапевтической тактики врача.

Повреждения дна пазухи верхней челюсти является серьезным осложнением при имплантации искусственных корней в костную ткань при проведении протезирования. Это объясняется тем, что после удаления зуба костная ткань очень быстро подвергается процессам дистрофии. И в результате происходит уменьшение высоты альвеолярного отростка челюсти. Если врач не учитывает этот момент и неправильно проводит подготовку перед имплантированием, а также неверно подбирает размер импланта, то риск перфорации пазухи очень высок.

Резекция зубного корня является способом лечения при наличии кист в области его верхушки. При недообследовании пациента, когда врач не знает точного размера костной пластинки, отделяющей дно пазухи от стенки кисты, а также если требуется удаление большого объема челюстной кости – то перфорация гайморовой пазухи явление не редкое.

Если перфорация носовой пазухи произошла в момент удаления зуба, то ее симптомы будут достаточно специфическими:

1. Появление в крови, выделяемой из зубной лунки, мелких пузырьков воздуха, количество которых увеличивается при резком форсированном выдохе через нос.
2. Появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорированной гайморовой пазухи.
3. Изменение тембра голоса пациента, появление «гнусавости».

Иногда пациент начинает предъявлять жалобы на прохождение воздуха через лунку после удаления зуба, а также чувство тяжести или давления в проекции пазухи верхней челюсти.

На фото видна перфорация дна гайморовой пазухи после удаления зуба

Если перфорация верхнечелюстной пазухи происходит при проведении имплантации или же при эндодонтическом лечении, то заподозрить ее врач может по:

• характерному провалу инструмента или имплантируемого элемента после приложения некоторого усилия для его продвижения;
• изменению положения инструмента в ране;
• появлению в крови мелких пузырьков воздуха.

Если перфорация гайморовой пазухи по какой-либо причине не была диагностирована и пролечена сразу, то происходит инфицирование ее полости с развитием клиники острого синусита или гайморита, для которого характерны такие симптомы как:

• сильнейшие острые боли в области верхнечелюстной пазухи;
• отек слизистой носовой полости на соответствующей стороне с нарушением дыхания через нос;
• появление гнойных выделений из носа.

Также характерно появление общих симптомов интоксикации: головных болей, озноба, высокой температуры, слабости.

Диагностика перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба основывается на типичной клинической картине. В сомнительных случаях, а также при подозрении на такое осложнение при проведении имплантации либо эндодонтических манипуляциях необходимо использование инструментальных методов диагностики:

1. Зондирование лунки удаленного зуба либо перфоративного канала тонким зондом. Это позволяет определить, что в ране отсутствует костное дно. При этом инструмент свободно проходит через мягкие ткани и не встречает на своем пути препятствий.
2. Рентгенография области пазух. На снимках в таком случае можно обнаружить как затемнение полости вследствие скопления в ней крови, так и обломки зубных корней, импланты либо пломбировочный материал. Иногда целесообразно проведение рентгенографии с конрастированием, когда контрастное вещество вводится в полость через перфорационный свищ.
3. Компьютерная томография, которая позволяет определить перфорации и наличие инородных тел в пазухе с максимальной точностью.
4. При подозрении на застарелые перфорации проводятся общеклинические анализы крови, результат которых может свидетельствовать о наличии в организме активного очага инфекции.

Лечение

Лечение перфораций дна пазухи верхней челюсти зависит от того, какие изменения имеются в самой полости пазухи.

Лечение без операции возможно лишь в тех случаях, когда перфорация произошла при удалении зуба и была выявлена сразу же, а по данным рентгенографии нет признаков инфицирования полости пазухи или наличия в ней даже незначительных инородных тел. При таком варианте тактика врача заключается в максимально бережном сохранении сформированного в лунке кровяного сгустка, а также в профилактике его инфицирования. Для этого в нижнюю часть лунки вводится маленький марлевый тампон, пропитанный йодным раствором. Обычно он самостоятельно плотно фиксируется в раневой полости, но иногда требуется наложение швов на десну. Такое лечение йодом продолжается не менее 6-7 дней — до момента формирования полноценных грануляций и закрытия дефекта. При этом тампон не извлекается из лунки, чтобы не повредить кровяной сгусток.

Также возможно временное закрытие дефекта небольшой пластмассовой пластинкой, которую фиксируют на соседних зубах кламмерами. Она разобщает полости рта и пазухи, что способствует заживлению перфорации.

Одновременно назначается курс профилактических мероприятий, направленный на предупреждение развития воспалительных осложнений. Он включает прием антибиотиков, противовоспалительных препаратов, капель с сосудосуживающим эффектом. Проводится такой курс амбулаторно или в домашних условиях.

Если при перфорации произошло проникновение инородных тел в пазуху (импланта, пломбировочного материала, обломка зубного корня), то лечение проводится только в условиях стационара. В таком случае показана операция со вскрытием полости гайморовой пазухи, удалением инородного тела и нежизнеспособных тканей с последующим пластическим закрытием перфоративного дефекта.

Если перфорация пазухи верхней челюсти не была своевременно выявлена и устранена, то через 2-4 недели стадия острых проявлений пойдет на убыль, а в области дефекта сформируется свищ, соединяющий полость пазухи с поверхностью десны.

Такой процесс одновременно сопровождается симптомами хронического гайморита:

• постоянные тупые боли в области пазухи с иррадиацией в глазницу, висок;
• заложенность носа со стороны поражения;
• гнойные выделения из носовой полости, а также из свищевого отверстия;
• иногда у пациентов опухает щека на стороне поврежденной пазухи.

Большинство пациентов также предъявляют жалобы на ощущение движения воздуха через свищ при разговоре или чихании, трудности в произношении некоторых звуков, а также попадание жидкой пищи изо рта полость носа.

Лечение таких застарелых перфораций со свищами представляет некоторые трудности, поскольку наличие хронического очага воспаления в гайморовой пазухе значительно снижает эффективность терапии и достаточно часто приводит к рецидиву и повторному формированию свищевого канала.

Таким больным показано оперативное вмешательство, которое включает вскрытие верхнечелюстной пазухи с удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел из ее полости, иссечение свища и пластическое закрытие дефекта. Антибиотики после удаления свища назначаются на курс продолжительностью 10-14 дней с одновременным приемом противовоспалительных и антигистаминных препаратов, применением физиотерапевтических методов лечения.

Перфорация пазухи верхней челюсти является достаточно серьезной патологией, которую часто приходится лечить в стационаре. Попытки самостоятельного ее лечения народными средствами дома без врачебного участия могут приводить к развитию серьезных и опасных последствий:

1. Развитие выраженной воспалительной реакции в полости пазухи с переходом инфекции на окружающие костные ткани и формированием очагов остеомиелита верхней челюсти.
2. Распространение воспаления на другие пазухи черепа (лобные, клиновидные и решетчатые).
3. Потеря здоровых зубов, расположенных в области непролеченной перфорации.
4. Формирование гнойных очагов (абсцессов, флегмон).

Из-за близкого расположения верхнечелюстной пазухи и головного мозга, после перфорации возможно распространение инфекции на мозговые оболочки с развитием менингитов или менингоэнцефалитов, угрожающих жизни пациента.

Профилактика перфораций дна верхнечелюстной пазухи заключается:

• в полноценном обследовании пациента перед проведением сложных стоматологических процедур;
• в правильной оценке анатомо-топографических особенностей каждого человека;
• в точном соблюдении технологии лечебных манипуляций.

Своевременное выявление признаков перфорации и ее адекватное лечение является залогом благоприятного исхода для пациента. Неправильная терапевтическая тактика или самолечение могут усугубить течение такого осложнения и стать причиной развития тяжелейших негативных последствий.