Последствия вжк 2 степени


ВЖК расшифровывается как внутрижелудочковое кровоизлияние. Это патологическое состояние, характеризующееся повреждением мелких кровяных сосудов в желудочках головного мозга и их геморрагией. Желудочек – это полость в головном мозге, заполненная спинномозговой жидкостью. Все желудочки соединены между собой.

ВЖК у новорожденных классифицируется на 1, 2, 3, 4 степень тяжести – это частый диагноз при маленьком сроке гестации, это обусловлено физиологическими особенностями ребенка при рождении на очень ранних сроках.

Наряду с тем, что 1 и 2 степень могут не иметь выраженных признаков и диагностироваться только при сонографии или КТ, 4 степень самая опасная, так как кровоизлияние сопровождается расширением желудочка и дальнейшим поражением паренхимы мозга. Все это ведет к неврологическим осложнениям и к смертельному исходу.

Общие сведения

Кровоизлияние в мозг возникает при повреждении костей черепа.

В результате такого повреждения нарушается целостность кровеносных сосудов, расположенных в области головного мозга. Нередко внутричерепное кровоизлияние возникает в результате гипоксического поражения мозга.

При таких нарушениях кровь проникает под твердую или мягкую оболочку головного мозга, в некоторых случаях, пропитывает серое вещество органа, вызывая нарушения его функциональности.

При повреждении крупных сосудов кровоизлияние бывает весьма интенсивным и обширным, влечет за собой опасные, и порой, необратимые последствия, несущие угрозу жизни и здоровья новорожденного.

Превентивные меры

На сто процентов кровоизлияние в мозг грудничка предотвратить невозможно, но для уменьшения риска все-таки можно и нужно предпринять некоторые меры.

Правильное определение тактики родоразрешения

Часто перинатальные внутричерепные кровоизлияния возникают из-за родовых травм, поэтому крайне важно тщательно оценить соотношение таза роженицы и головки плода.

При несоответствии естественные роды противопоказаны, назначается кесарево сечение. Данная операция проводится и при заболеваниях, связанных со снижением тромбоцитов в крови беременной или плода (плохая свертываемость).

Кроме того, в этом случае назначается специальная терапия (кортикостероиды, иммуноглобулин, тромбоцитная масса). Во время родов важно отслеживание артериального давления ребёнка, необходимо избегать его колебаний, чтобы мозговой кровоток не усилился.

Пренатальный скрининг

Хоть данные исследования и не являются обязательными для беременной женщины, игнорировать их не стоит.

Кроме того, следует знать, что внутричерепные кровоизлияния возможны не только у новорожденных детей. Они могут возникнуть вследствие травмы в абсолютно любом возрасте.

Механизмы развития

Внутрижелудочковое кровоизлияние в мозг у незрелых детей обычно находится в области хвостатого ядра и таламуса, поскольку в этой зоне расположен герминальный матрикс. Кровоснабжение этого участка имеет некоторые особенности – хорошо развитая сеть сосудов, имеющих хрупкую стенку. В результате, даже временное повышение артериального или внутримозгового давления приводит к переполнению вен этого участка, а затем разрыву сосудов – внутрижелудочковое или околожелудочковое кровоизлияние.

С другой стороны, при пониженном артериальном давлении, которое является результатом выраженного снижения кислорода в крови, развивается ишемия тканей мозга, что может провоцировать геморрагическое пропитывание.

Герминальный тип матрикса

Герминальный матрикс — это клетки тканей органа, которые находятся вокруг желудочков. Данный матрикс содержит в себе несозревшие клетки, которые попадая в отделы мозга, превращаются при дальнейшем созревании в нейроны, или же в клетки молекул нейроглии.

Кроме данных несозревших клеток, в состав матрикса входят и несозревшие сосуды, имеющие очень слабую оболочку, которая при малейшем отклонении от нормы индекса кровяного давления могут лопаться и провоцировать попадание крови в мозг новорожденного.

Кровоизлияние в клетки герминального матрикса — это еще не патология ВЖК, но данного типа кровоизлияние приводит к тому, что кровь попадает в камеры желудочков головного мозга.

Гематома может образоваться рядом с желудочковой стенкой и кровь начнет просачиваться в пространственный желудочковый просвет.

При попадании в желудочки минимального объема биологической жидкости, можно констатировать самостоятельного типа заболевание — ВЖК.

Стадии патологии ВЖК указывают на степень тяжести заболевания, а также определяет тип терапии и прогноз на возможность излечения.

Причины возникновения

Чаще всего кровоизлияния в мозг возникают у детей, которые появились на свет раньше положенного срока. Кости черепа и оболочки мозга у таких деток еще недостаточно прочные, и поэтому в большей степени подвержены различного рода травмам и повреждениям.

Кроме того, недоношенные дети чаще страдают кислородной недостаточностью, что также негативно влияет на состояние головного мозга и может спровоцировать развитие кровоизлияний.

Согласно статистическим данным, у детей, чей вес на момент рождения составлял менее 1500 гр. в 50% случаев отмечалось внутричерепное кровоизлияние той или иной степени тяжести.

У доношенных деток данный недуг встречается значительно реже, примерно в 0.001% случаев.

Существует ряд других факторов, повышающих риск развития кровоизлияний в мозг. К числу таких причин относят:

  1. Переношенность (рождение после 40 недели течения беременности).
  2. Малый вес при рождении, даже если роды начались в положенный срок. У таких детей часто развивается внутриутробная гипоксия, соответственно, повышается риск развития внутричерепных кровоизлияний.
  3. Патологическое течение беременности (например, внутриутробное инфицирование плода, фетоплацентарная недостаточность, маловодие).
  4. Большие размеры головки ребенка, что затрудняет его проход по родовым путям матери.
  5. Стремительные, либо, напротив, слишком долгие роды.
  6. Неправильные действия врачей, принимающих роды (например, неумелое использование акушерских инструментов для искусственного родовспоможения).

Какие прогнозы?

Определить все последствия ВЖК для ребенка сложно, так как многочисленные трудности основательно недоношенных детей объясняются иными сопутствующими патологиями. Стоит сказать, что все-таки имеются определенные статистические сведения о последствиях. Тяжкие неврологические отличия (судороги, детский мозговой паралич, олигофрения) появляются в 7 % случаев уже после ВЖК I степени, в 17 % случаев — после второй степени. Каждый третий дошкольник страдает серьезными трудностями неврологического характера уже после ВЖК III степени, и 93 % детей — после последней стадии. Безусловно, что менее тяжкие неврологические результаты после перенесенных внутрижелудочковых кровоизлияний бывают весьма часто.

Диагностика

Патологию ВЖК невозможно самостоятельно продиагностировать и установить диагноз. Существует множество болезней, которые проявляют такую, или же схожую симптоматику. Поэтому инструментальное диагностическое исследование мозговых артерий и их расшифровка назначается доктором-неонатологом, а также ультразвуковое исследование всех органов брюшной полости.

При своевременной диагностике, можно начать медикаментозное лечение патологии органов, которые не видно визуально, но выявлены при инструментальной проверке организма.

При слабых сосудах в мозге, УЗИ просто необходимо делать сразу после рождения во избежание запущенной стадии кровоизлияние желудочковое.

Также в дополнение к инструментальному типу диагностики добавляются клинические тестирования состава крови на наличие в организме анемии и воспалительных процессов во внутренних органах.

Из-за чего данное заболевание поражает в основном только недоношенных малышей

У недоношенных детей есть специфики структуры боковых желудочков и перивентрикулярных сфер: артерии в них пребывают в герминативном состоянии и имеют простую структуру. Данные артерии называют “субэпендимальным герминативным матриксом”. Они весьма хрупкие и просто могут травмироваться. Немаловажное место имеет осложнение убывания венозной крови из этих сфер, патологии постоянства внутренней среды организма. Не исключено воздействие сопутствующих нарушений в свертывающей системе крови. Бывает как врожденными, так и транзиторными, другими словами, временными (как правило, из-за влияния определенных медикаментов). Однако ВЖК происходят не у всех детей, родившихся раньше времени. В большей части это также происходит тогда, когда мама переносила ребенка. Этот фактор негативно отражается на здоровье малыша. И поэтому, нужно следить за тем, чтобы не было перенашивания беременности.

Выделены конкретные условия, что содействуют появлению ВЖК у детей. Большинство из них названы далее:

  1. Рождение основательно недоношенного ребенка.
  2. Критически образующиеся моменты гипоксии (недостатка воздуха тканям организма).
  3. Высокое давление в венозном русле (либо же в родах, либо в процессе проведения синтетической вентиляции легких).
  4. Увеличение артериального давления, что усиливает мозговое кровотечение.
  5. Перемены насыщенности кровотока мозга.
  6. Трудности свертывающей системы крови.
  7. Инфекционные и прочие воспалительные процессы у мамы до родов либо у детей после них.
  8. Оказанная с дефектами либо несвоевременная изначальная реанимационная помощь.
  9. Регулярные приступы приостановки дыхания и дыхательные патологии, что свойственны для недоношенных и переношенных детей.
  10. Введение в вену электролитов, концентрация элементов в которых превосходит их допускаемые значения (это именуется гиперосмолярность).

Как видим, причин ВЖК у новорожденных много. Задача родителей — максимально их устранить.

Характерная симптоматика

Далеко не всегда есть видимые признаки кровоизлияния. Также, если у ребенка имеется любой из приведенных ниже симптомов, то вовсе не обязательно, что это связано с ВЖК, они могут быть обусловлены и другими заболеваниями.

Наиболее часто встречающиеся симптомы внутрижелудочковых кровоизлияний у младенцев:

  • снижение либо исчезновение рефлекса Моро (на внешние раздражители);
  • пониженный мышечный тонус;
  • сонливое состояние;
  • эпизоды апноэ (остановка дыхания);
  • бледность кожи, цианоз;
  • отказ от пищи, слабость сосательных рефлексов;
  • глазодвигательные нарушения;
  • слабый и пронзительный крик;
  • мышечные подергивания, судорожность;
  • парезы;
  • метаболический ацидоз (нарушен кислотно-щелочной баланс);
  • снижение гематокрита или отсутствие его повышения на фоне гемотрансфузии;
  • родничок больших размеров напряжен и выбухает;
  • кома (при тяжелых геморрагиях, а также сопутствующих кровоизлияниях в кору мозга, значительных растяжениях желудочков).

У недоношенных детей ВЖК проявляются резким и стремительным ухудшением состояния на второй или третий день после рождения.

Окружность головы малыша

У недоношенных детей немаловажно наблюдать за окружностью головы. Когда же она в своем размере вырастает более чем на 10 миллиметров за неделю, необходимо время от времени контролировать объемы желудочков способом НСГ. Что касается непосредственно излечения ВЖК, то оно во многом зависит от уровня кровоизлияния и его осложнений. Это же касается и переношенного, большого ребенка, с подозрением на такую проблему.

Симптомы и признаки

В зависимости от разновидности недуга, клиническая картина, указывающая на его наличие, может быть различной. Однако, существует ряд общих признаков, характерных для любого вида внутричерепного кровотечения:

  • вялость, пониженная двигательная активность;
  • обильные срыгивания после кормления, переходящие в рвоту;
  • судорожные приступы различной степени интенсивности.
Эпидуральное Субдуральное Арахноидальное Желудочковое
  • расширение зрачков (данный признак носит односторонний характер, проявляется с той стороны, где имеет место повреждение сосуда);
  • гипоксия, асфиксия;
  • снижение ЧСС;
  • снижение уровня АД.

Указанные симптомы постепенно затихают на 3-5 часов, после чего происходит сдавливание головного мозга, состояние ребенка резко ухудшается, если ему не оказать помощь, возможно развитие коматозного состояния.

  • головные боли, обусловленные повышением нагрузки на мозг;
  • симптомы различного рода неврологических заболеваний;
  • повышение содержания билирубина в крови.

Указанные симптомы, как правило, развиваются не сразу, а через сутки после появления малыша на свет.

  • беспокойность, плаксивость, нарушение сна;
  • развитие косоглазия;
  • изменение выражения лица ребенка (оно становится напряженным, тревожным);
  • повышенная чувствительность к различного рода раздражителям (прикосновения, яркий свет);
  • увеличение размеров головы;
  • напряженность мышечной ткани в затылочной области.

Признаки возникают в первые двое суток жизни малыша.

  • посинение кожных покровов;
  • специфический храп.

Желудочковые кровоизлияния обычно бывают незначительными, хорошо поддаются лечению, нередко симптомы патологии вовсе отсутствуют.

Профилактика

Невозможно все просчитать до мелочей и перестраховаться от всех заболеваний. Поэтому в данной ситуации профилактика сводится к тому, чтобы ответственно относиться к своей беременности, вовремя обследоваться у гинеколога и при необходимости лечиться. В наших силах выбрать роддом и врача для принятия родов, которому мы доверяем. Но процесс родоразрешения порой настолько непредсказуем, что не знаешь, какие осложнения могут возникнуть. Поэтому родителям также важно сохранять спокойствие, не накручивать себя и после появления младенца на свет обеспечить ему должный уход.

Чем опасно кровоизлияние?

Говоря об опасности, которую несет данная патология ребенку, стоит принимать в расчет степень поражения – мозг отличается такой удивительной способностью самостоятельно восстанавливаться.

В силу этой его особенности достаточно отметить, что при незначительном излиянии крови – у многих малышей есть прекрасные шансы при правильно назначенном лечении на успешное выздоровление. Но сам процесс может затянуться на долгий срок – от 4 месяцев и нескольких лет.

Но в отношении более тяжкого проявления патологии прогнозы в отношении кровоизлияния в мозг весьма неутешительны. Если имеет место весьма серьезное поражение головного мозга, то патология может привести к задержке в развитии ребенка, ДЦП, эпилептическим приступам и гидроцефалии, а также смерти.

Возможности современной медицины

Если у ребенка обнаружено кровоизлияние в желудочки мозга, то он должен находиться под бдительным наблюдением медперсонала. Мониторинг состояния малыша проводится для того, чтобы убедиться в его стабильности.

В основном терапия при ВЖК направлена на устранение осложнений и последствий. Если в результате кровоизлияния возникли какие-либо заболевания, назначается соответствующее лечение.

Иногда (если скапливается чересчур большое количество жидкости в мозгу) применяются следующие меры:

  1. Вентрикулярная (через родничок) либо люмбальная (через поясницу) пункции.
  2. Вентрикулоперитонеальное шунтирование, когда в желудочки вводится специальная дренажная трубка. Она протягивается под кожей к брюшной полости пациента, где избыточный ликвор абсорбируется. Дренажная система должна постоянно находиться в организме, а трубка заменяется при необходимости.

Следует отметить, что для большинства пациентов (при 1 и 2 степени ВЖК) какая-либо терапия и вовсе не требуется, можно рассчитывать на благоприятный исход.

Осложнения и последствия

При незначительных кровоизлияниях осложнения возникают редко, недуг успешно поддается лечению, хотя, терапия может занимать достаточно длительный период времени (от нескольких месяцев до 2 лет).

Если же кровоизлияние обильное, возможно развитие таких опасных состояний как:

  • отставание в психическом и интеллектуальном развитии;
  • ДЦП;
  • гидроцефалия головного мозга;
  • развитие эпилептических припадков;
  • летальный исход.

Прогноз на жизнь при ВЖК

Прогноз на жизнь при ВЖК напрямую зависит от степени мозгового кровоизлияния.

  • 1 степень (лёгкая) при которой не затронуты важные центры головного мозга — прогноз благоприятный.
  • 2 степень (средняя тяжесть), при которой желудочки заполнены наполовину, но не имеют растянутых оболочек — прогноз благоприятный при квалифицированной помощи лечащих докторов.
  • 3 степень (тяжелая) отягчается кровоизлияние гидроцефалией мозга.

У 55,0% новорождённых с кровоизлиянием возникает гидроцефалия.

Степени тяжести

Существует несколько классификаций кровоизлияний, большинство из них включает в себя 4 стадии. Ниже приведена градация, используемая наиболее часто в современной медицине:

  1. ВЖК 1 и 2 степени. Кровоизлияние наблюдается в проекции герминального матрикса и не распространяется в просвет боковых желудочков. Во второй стадии кровоизлияние имеет чуть больший размер (>1 см), чем в первой.
  2. При 3 степени кровоизлияние из герминального матрикса выходит в просвет боковых желудочков. Как следствие, развивается постгеморрагическая вентрикуломегалия либо гидроцефалия. На томограмме и срезе наблюдается расширение желудочков, в которых чётко прослеживаются элементы крови.
  3. 4 степень самая тяжелая, происходит прорыв ВЖК в перивентрикулярную паренхиму. Кровоизлияние наблюдается не только в боковые желудочки, но и в вещество головного мозга.

Установить ту или иную степень кровоизлияния можно только при помощи специального исследования.

Тактика лечения и препараты

При интенсивном внутричерепном кровоизлиянии необходимо оказать ребенку экстренную медицинскую помощь, направленную на предупреждение тяжелых осложнений, нормализация работы сердца, органов дыхательной и нервной систем.

Для этого ребенка доставляют в отделение реанимации. В условиях реанимации малышу назначают:

  1. Пункцию, при помощи которой удаляется лишняя жидкость из пораженной области головного мозга, тем самым ослабляется сдавливание органа, снижается внутричерепное давление.
  2. Прием мочегонных препаратов, позволяющих устранить отечность, вывести из организма излишки натрия.
  3. Использование кровоостанавливающих средств (назначают при сильном кровотечении).
  4. В тяжелых случаях требуется переливание крови или плазмы.
  5. Прием противосудорожных препаратов.
  6. Гормональная терапия для нормализации работы надпочечников и восстановления гормонального фона.
  7. Антибактериальные препараты для предотвращения инфицирования пораженного участка и при развитии менингита.
  8. Витаминно-минеральные комплексы в качестве вспомогательной терапии.

Нейросонография

Основное значение в ранней диагностике ВЖК и иных внутричерепных дефектов принадлежит нейровизуализации. Очевидными достоинствами НСГ считается безопасность, скорость, неинвазивность, надежность, финансовая доступность, отсутствие потребности седации и лучевой нагрузки, вероятность неоднократных внутрикувезных изучений. Чрезродничковая НСГ считается главным методом диагностики ВЖК у новорожденных. При этом распознавание через большой родничок в основном ориентировано на оценку состояния супратенториальных строений, в том числе, побочных и желудочков. Более информативное распознавание – фронтальное, на уровне отверстий Монро; и парасагиттальное, на уровне таламокаудальной вырезки. С целью наилучшей визуализации строений задней черепной ямки необходимо дополнительное изучение через сосцевидный родничок. При НСГ формируются гиперэхогенныезоны в области матрикса, могут выявляться сгустки крови в желудочках и вентрикуломегалия.

Реабилитация

Питание ребенка осуществляется через специальный зонд, если нарушена глотательная функция. Если же этого не произошло, ребенка кормят сцеженным молоком из бутылочки.

Кроме того, маленькому пациенту рекомендован полный покой, особое положение тела (малыша укладывают так, чтобы его головка была приподнята, на некотором расстоянии от нее кладут грелку со льдом, а в ножки – теплую грелку).

Ребенку необходим постоянный врачебный контроль за жизненными показателями его организма.

Через некоторое время назначают ряд процедур, направленных на нормализацию работы ЦНС (препараты для нормализации метаболических процессов, гимнастика, массаж).

Диагностические мероприятия

Для выявления кровоизлияния врач должен:

  • осмотреть родившегося малыша;
  • выявить наличие патологических синдромов и рефлексов;
  • назначить инструментальные и лабораторные исследования.

Субдуральное кровоизлияние определяется по типичной клинической картине (наличию стволовых симптомов). Из инструментальных методов применяется УЗИ, трансиллюминация черепа, компьютерная томография. Люмбальная пункция не проводится. Субарахноидальное кровоизлияние можно выявить путем исследования спинномозговой жидкости. При этом обнаруживается увеличение белка и появление крови. Компьютерная томография позволяет выявить депонирование крови в подпаутинном пространстве головного мозга. Кровоизлияние в мозжечок определяется путем проведения УЗИ, КТ, измерения внутричерепного давления (оно повышено).

Что кроется за буквами «ВЖК» в диагнозе недоношенных?

Когда речь идет о кровоизлияниях у новорожденных детей, у многих возникают ассоциации с тяжелыми травматичными родами и ошибками врачей. Однако, не все кровоизлияния связаны с травматизацией тканей. Речь пойдет о внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) у новорожденных детей. Они характерны для детей, родившихся раньше срока, и обусловлены физиологическими особенностями недоношенных. ВЖК являются очень серьезной проблемой, потому что от характера патологического процесса и его грамотного лечения во многом зависит прогноз для полноценной жизни недоношенных крох.

Что представляют из себя желудочки мозга?

Чтобы было легче понять происхождение ВЖК и их последствия, необходимо знать, что представляют из себя желудочки мозга. Желудочки головного мозга — это небольшие полости, которые заполнены спинномозговой жидкостью. У человека есть несколько желудочков, соединенных между собой.

Самые крупные — парные боковые желудочки, расположены симметрично в головном мозге относительно срединной линии (по одному желудочку в каждом полушарии). Они соединяются посредством небольших отверстий с непарным третьим желудочком. Третий желудочек расположен центрально, он сообщается с водопроводом мозга. Водопровод мозга имеет сообщение с четвертым желудочком. Этот желудочек образован поверхностями моста и продолговатого мозга. Он, в свою очередь, сообщается с ликворными пространствами, окружающими головной и спинной мозг.

Зачем нужен ликвор?

Ликвор — это спинномозговая жидкость, которая вырабатывается в боковых желудочках головного мозга, в их сосудистых сплетениях. Процесс выработки ликвора идет постоянно. Но куда же он девается? Он непрерывно всасывается в венозные синусы, расположенные в твердой мозговой оболочке, а также через грануляции паутинной оболочки.

Ликвор играет большое значение в организме человека. Основные функции спинномозговой жидкости:

  • Защитная роль — предохраняет головной мозг и спинной мозг от механических влияний.
  • Поддержка внутричерепного давления на нормальном уровне.
  • Участвует в обменных процессах между кровью и мозгом (перенос гормонов, электролитов и др.), переносит питательные вещества к нервным клеткам.
  • Является местом, куда выделяются продукты жизнедеятельности ткани мозга.
  • Является иммунологическим барьером для опасных микроорганизмов.

Что такое внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК)?

Внутрижелудочковые кровоизлияния — это кровоизлияния в желудочки головного мозга. ВЖК характерны для детей, которые родились раньше срока с очень низкой массой тела (менее 1500 г). Чем меньше срок, на котором родился ребенок, тем больше шансов, что у него возникнет ВЖК. Так, при сроке гестации менее 29 недель ВЖК случаются практически у каждого третьего ребенка. При рождении ребенка в 34-36 недель риск ВЖК значительно ниже и составляет менее 5%.

Почему ВЖК характерны именно для недоношенных?

У недоношенных детей имеются особенности строения боковых желудочков и перивентрикулярных (околожелудочковых) областей. А именно то, что сосуды в них находятся в зародышевом состоянии и имеют примитивное строение. Эти сосуды называются субэпендимальным зародышевым матриксом. Они очень хрупкие и легко могут травмироваться.

Играет роль затруднение оттока венозной крови из перивентрикулярных областей, также нарушение постоянства внутренней среды организма.

Не исключается влияние сопутствующих проблем в свертывающей системе крови, которые бывают как врожденными, так и транзиторными, то есть преходящими (обычно вследствие воздействия некоторых лекарств).

Но ВЖК случаются не у всех недоношенных детей. Выделены определенные факторы, которые способствуют возникновению ВЖК у ребенка. Некоторые из них перечислены ниже:

  • Рождение глубоко недоношенного ребенка;
  • Остро возникающие эпизоды гипоксии (то есть нехватки кислорода тканям организма).
  • Повышенное давление в венозном русле (или же в родах, или в ходе проведения искусственной вентиляции легких);
  • Повышение артериального давления, которое усиливает мозговой кровоток;
  • Колебания интенсивности кровотока головного мозга;
  • Проблемы свертывающей системы крови;
  • Инфекционные и другие воспалительные процессы у матери до родов или у ребенка после рождения.
  • Оказанная с дефектами или несвоевременная первичная реанимационная помощь в родильном зале.
  • Повторные приступы остановки дыхания (апноэ) и дыхательные нарушения, которые характерны для недоношенных детей.
  • Ведение в вену ребенку растворов электролитов, концентрация веществ в которых превышает их допустимые значения (это называется гиперосмолярность).

Разделение ВЖК по степеням

Внутрижелудочковые кровоизлияния классифицируются по степеням. Некоторые авторы выделяют 3 степени ВЖК, другие — 4 степени (разделяя вторую степень на две).

  • При I степени кровоизлияние локализуется в области зародышевых сосудов, то есть под эпендимой желудочков.
  • При II степени происходит прорыв кровоизлияния в полость желудочков. Желудочек при этом остается прежних размеров или незначительно расширяется.
  • При III степени ВЖК локализуется также в полости желудочка, но он значительно расширяется.
  • При IV степени происходит прорыв кровоизлияния в ткань головного мозга.

Как заподозрить ВЖК?

  • При I степени ВЖК отсутствуют специфические признаки, выявить его можно при плановом обследовании новорожденного ребенка.
  • Течение ВЖК II-III степени бывает катастрофическим и волнообразным.

При катастрофическом течении процесса отмечаются очень яркие симптомы: внезапно ребенок возбуждается на непродолжительное время, затем его активность резко стихает, сознание угнетается вплоть до комы. Отмечаются расстройства дыхания, изменение цвета кожи, судороги, глазные симптомы, нарушение ритма сердца, падение артериального давления, неустойчивость терморегуляции. Волнообразное течение ВЖК характеризуется постепенной сменой симптомов: сменой фаз активности головного мозга, приступами остановки дыхания, нарушением мышечного тонуса (снижением), судорожными приступами.

  • ВЖК IV степени сопровождается такими же признаками, как ВЖК III степени, но характерно катастрофическое течение процесса.

Наступает нарушение сознания вплоть до комы. Присоединяются дополнительные симптомы вследствие прорыва кровоизлияния в ткань (паренхиму) головного мозга. Они зависят от размера кровоизлияния и его расположения. Многие дети погибают в течение первых дней жизни.

Характерно развитие гидроцефалии (водянки головного мозга) во многих случаях после перенесенного тяжелого ВЖК. Кроме того, на месте кровоизлияния в паренхиме головного мозга впоследствии формируется кистозная полость, которая заполняется ликвором. В зависимости от местоположения и размеров кистозной полости у ребенка остается определенная неврологическая симптоматика (глазные симптомы, судорожный синдром и др.)

Как подтвердить диагноз?

  • Самым доступным и очень эффективным методом выявления внутрижелудочковых кровоизлияний является нейросонография (НСГ). По-другому НСГ — это ультразвуковое исследование головного мозга. Она позволяет получить результат быстро, можно прямо у кувеза ребенка. Часто в отделениях, где выхаживаются недоношенные дети, имеются небольшие транспортные аппараты УЗИ. Во время осмотра врач отмечает в проекции желудочков мозга участки повышенной эхогенности, которые могут быть с одной или двух сторон, быть разных размеров. При проведении НСГ можно установить степень кровоизлияния, оценить размеры желудочков, смещение структур головного мозга относительно центральной линии.
  • Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) применимы для диагностики ВЖК, но у этих методов нет преимуществ перед НСГ, поэтому применение их лишь для первичной диагностики ВЖК не целесообразно.
  • Доплерографическое исследование сосудов головного мозга — имеет вспомогательное значение в диагностике ВЖК, позволяет оценить изменения кровотока в главных мозговых артериях до и после случившегося кровоизлияния.
  • Очень важно постоянно измерять артериальное давление у тяжелых недоношенных детей и оценивать сердечный ритм. Резкое падение артериального давления без видимой на то причины может указывать на случившееся ВЖК.
  • Необходимо контролировать показатели красной крови (падение уровня гемоглобина и гематокрита), следить за электролитными нарушениями, за показателями газов крови.
  • Спинномозговая пункция — повышенное давление при вытекании ликвора в совокупности с изменением других его параметров: примесь крови в ликворе, повышение уровня белка, снижение уровня сахара, плеоцитоз (повышение числа клеток в ликворе) и др.

Все вышеперечисленные методы обследования больного ребенка с ВЖК проводятся неоднократно. Это необходимо для оценки динамики процесса, для выявления осложнений кровоизлияний.

Почему возникает гидроцефалия после ВЖК?

Формирование гидроцефалии после внутрижелудочкового кровоизлияния является частым и серьезным его осложнением. Это может случиться при любой степени ВЖК, но чем больше степень кровоизлияния, тем больше риск развития проблемы.

По мере рассасывания ВЖК формируются тромбы, которые могут закупорить и без того небольшие места оттока ликвора из желудочков. При нарушении оттока ликвор накапливается в полости желудочка, что приводит к его расширению и сдавлению окружающей ткани головного мозга. Правильное название этого процесса — постгеморрагическая вентрикуломегалия. Вентрикуломегалия означает увеличение желудочков в размерах.

В 65% случаев вентрикуломегалия нарастает медленно, и процесс сам по себе спонтанно прекращается менее чем за месяц. Это наиболее благоприятный исход для больного ребенка.

Примерно в 30% случаев отмечается длительное и медленное увеличение желудочков в размерах (то есть дольше 1 месяца). Из них у каждого третьего ребенка процесс не останавливается самопроизвольно. У остальных 67% детей этой группы вентрикуломегалия прекращается спонтанно. Однако, у 5% детей после прекращения нарастания желудочков в размерах, процесс возобновляется.

В 5 % случаев процесс увеличения желудочков идет очень быстро, что требует срочного оперативного вмешательства.

Все эти статистические данные говорят о том, что дети после перенесенного ВЖК наблюдаются специалистами длительное время. В их число входит педиатр, невролог, офтальмолог, при необходимости нейрохирург и другие специалисты.

Наблюдение и лечение детей с ВЖК

Учитывая, что внутрижелудочковые кровоизлияния являются уделом, в основном, глубоко недоношенных детей, то наблюдение их осуществляется в отделении реанимации новорожденных и отделении выхаживания детей, родившихся раньше срока. Очень важен лечебно-охранительный режим в отделении. Большинство манипуляций врачи и медицинские сестры стараются приурочить к одному времени, чтобы лишний раз не беспокоить ребенка. Ведь даже взвешивание глубоко недоношенного ребенка вне стен кувеза является для него большим стрессом и может спровоцировать ВЖК. Персонал больницы очень бережно ухаживает за недоношенными малышами.

Необходимо учитывать то, что кроме ВЖК у глубоко недоношенных детей присутствует масса других сопутствующих проблем: незрелость легких и трудности с дыханием, сердечно-сосудистые нарушения, проблемы с усвоением пищи, частое наслоение инфекционного процесса и др. Поэтому и симптомы случившего кровоизлияния «перемешиваются» с признаками сопутствующих проблем. Это требует тщательного наблюдения за недоношенными крохами, взятия большого числа анализов и проведения дополнительных методов исследования.

У недоношенных детей важно следить за окружностью головы. В том случае, если она нарастает более чем 10 мм за 1 неделю, требуется периодически контролировать размеры желудочков методом НСГ.

Что касается именно лечения ВЖК, то оно зависит от степени кровоизлияния и его осложнений.

  • Проведение серийных спинномозговых пункций. Некоторые специалисты применяют этот метод лечения при не прекращающейся вентрикуломегалии, чтобы «разгрузить» желудочки. Хотя существуют данные о неэффективности такой терапии.
  • Назначение лекарств, снижающих внутричерепное давление, обладающих противоотечным и мочегонным действием. Эти препараты лишь помогают бороться с сопутствующими проблемами при вентрикуломегалии, но «не лечат» ее.
  • Наружное дренирование желудочков. В ходе операции ребенку устанавливается шунт (трубочка), соединяющий желудочек и резервуар под ликвор, который имплантируют под кожу. Это позволяет «сбрасывать» избыток ликвора из желудочков. Эта мера лечения временная.
  • Установка постоянного шунта. Эту операцию проводят обычно, кода ребенок подрастет и окрепнет. Шунт устанавливается следующим образом: один конец идет в желудочек, другой выводится в брюшную полость ребенка (чаще всего), куда и будет сбрасываться лишний ликвор. Иногда случаются осложнения операции, такие как закупорка шунта или присоединение инфекции.

Отдаленные прогнозы и последствия

Говорить о прогнозах и последствия ВЖК для детей сложно, так как многие проблемы глубоко недоношенных детей объясняются другими сопутствующими патологиями. Хотя существуют некоторые статистические данные об этих последствиях.

Тяжелые неврологические отклонения, такие как судорожный синдром, детский церебральный паралич, олигофрения, возникают в 5% случаев после ВЖК I степени, в 15% случаев после ВЖК II степени. Каждый третий ребенок страдает тяжелыми проблемами неврологического характера после ВЖК III степени, и 90% детей — после ВЖК IV степени. Естественно, что менее тяжелые неврологические последствия после перенесенных внутрижелудочковых кровоизлияний встречаются очень часто.

Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у новорожденных: причины, степени, проявления, прогноз

Неврологическая патология у новорожденных и детей первых лет жизни представляет очень серьезную проблему, и, к сожалению, поражения мозга у малышей — отнюдь не редкость. ВЖК — это внутрижелудочковое кровоизлияние, которое очень свойственно именно периоду новорожденности и часто сопровождает патологическое течение родов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния встречаются и у взрослых людей, представляя собой одну из форм инсульта с высокой летальностью. Как правило, кровь при этом проникает в желудочковую систему из внутримозговых гематом при их прорыве в полости мозга.

Кровоизлияние в желудочки мозга у детей обычно изолированное, не связано с паренхиматозными гематомами, то есть может рассматриваться как самостоятельное отдельное заболевание.

внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного

Значимость проблемы внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных обусловлена не только сложностями диагностики и лечения патологии, ведь многие препараты малышам противопоказаны, а незрелая нервная ткань чрезвычайно чувствительна к любым неблагоприятным обстоятельствам, но и прогнозом, который далеко не всегда может успокоить молодых родителей.

Помимо детей, родившихся при аномальном течении родового периода, ВЖК диагностируется у недоношенных, при этом чем меньше срок беременности, на которой произошли преждевременные роды, тем больше вероятность ВЖК и тем тяжелее степень ишемически-гипоксического поражения головного мозга.

У малышей, родившихся раньше срока, половина кровоизлияний в желудочки происходит уже в первые сутки жизни, до 25% ВЖК случается на второй день после рождения. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность нарушений кровообращения в мозге даже при условии аномального течения родов.

На сегодняшний день в арсенале врачей-неонатологов есть высокоинформативные методы исследования, позволяющие своевременно диагностировать внутрижелудочковое кровоизлияние, но проблемы с классификацией, определением стадии патологии до сих пор не решены. Единой классификации ВЖК не разработано, а при формулировке стадий учитываются скорее особенности топографии поражения, нежели клиническая выраженность и прогноз.

Причины внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных

Причины развития ВЖК у маленьких детей кардинально отличаются от тех, которые вызывают кровоизлияния у взрослых лиц. Если у последних на первый план выходят сосудистые факторы – гипертензия, атеросклероз, лежащие в основе инсультов, а само проникновение крови в желудочки вторично по отношению к внутримозговой гематоме, то у новорожденных малышей дело обстоит несколько иначе: кровоизлияние сразу происходит внутрь желудочков либо под их выстилку, а причины так или иначе связаны с беременностью и родами:

  • Состояние недоношенности;
  • Длительный безводный период;
  • Тяжелая гипоксия в родах;
  • Травмы при акушерских пособиях (редко);
  • Вес при рождении менее 1000 г;
  • Врожденные нарушения свертывания крови и строения сосудов.

У недоношенных детей в качестве основной причины внутрижелудочковых кровоизлияний считают наличие так называемого герминального (зародышевого матрикса), который по мере созревания мозга плода и сосудистой системы должен постепенно исчезнуть. Если роды произошли раньше срока, то наличие этой структуры создает предпосылки для ВЖК.

Герминальный матрикс представляет собой участки нервной ткани вокруг боковых желудочков, содержащие незрелые клетки, которые перемещаются в головной мозг и при созревании становятся нейронами или клетками нейроглии. Помимо клеток, этот матрикс несет в себе не созревшие сосуды капиллярного типа, стенки которых однослойные, поэтому очень хрупки и могут разорваться.

Кровоизлияние в герминальный матрикс — это еще не ВЖК, но оно наиболее часто приводит к проникновению крови в желудочки мозга. Гематома в нервной ткани, примыкающей к стенке желудочка, прорывается через его выстилку, и кровь устремляется в просвет. С момента появления даже минимального объема крови в желудочке мозга можно говорить о начале самостоятельной болезни — внутрижелудочкового кровоизлияния.

Определение стадий ВЖК необходимо для оценки степени тяжести заболевания у конкретного пациента, а также определения прогноза в будущем, которые зависят от количества крови, попавшей в желудочки, и направления ее распространения в сторону нервной ткани.

Врачи-рентгенологи основывают определение стадии ВЖК на результатах компьютерной томографии. Они выделяют:

  • ВЖК 1 степени — субэпендимальное — кровь накапливается под выстилкой желудочков мозга, не разрушая ее и не попадая в желудочек. По сути, это явление нельзя считать типичным ВЖК, но в любой момент может произойти прорыв крови в желудочки.
  • ВЖК 2 степени — типичное внутрижелудочковое кровоизлияние без расширения его полости, когда происходит выход крови из субэпендимального пространства. На УЗИ эта стадия характеризуется как ВЖК с заполнением менее половины объема желудочка кровью.
  • ВЖК 3 степени — кровь продолжает прибывать в желудочек, заполняя более половины его объема и расширяя просвет, что можно проследить на КТ и при ультразвуковом исследовании.
  • ВЖК 4 степени — самое тяжелое, сопровождается не только заполнением кровью желудочков мозга, но и распространением ее дальше, в нервную ткань. На КТ обнаруживаются признаки ВЖК одной из трех первых степеней наряду с формированием очагов паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния.

На основе структурных изменений в мозге и его полостях выделяют три стадии ВЖК:

  1. На первой стадии желудочки заполнены кровяным содержимым не полностью, не расширены, возможно самопроизвольное прекращение кровотечения и сохранение нормальной ликвородинамики.
  2. Продолжение наполнения боковых желудочков с возможным их расширением, когда по меньше мере один из желудочков заполнен кровью больше, чем на 50%, а кровь распространяется в 3-й и 4-й желудочки мозга происходит на второй стадии.
  3. Третья стадия сопровождается прогрессированием заболевания, попаданием крови под сосудистую оболочку мозжечка, продолговатого и спинного мозга. Высока вероятность фатальных осложнений.

Степень тяжести ВЖК и его проявления будут зависеть от того, как быстро проникла кровь в ткань мозга и его полости, а также от ее объема. Кровоизлияние всегда распространяется по ходу тока спинномозговой жидкости. У сильно недоношенных малышей, а также перенесших глубокую гипоксию, происходят нарушения свертывающей системы крови, поэтому сгустки в полостях мозга долго не появляются, а жидкая кровь беспрепятственно “растекается” по отделам мозга.

В основе расстройства циркуляции ликвора и нарастания в дальнейшем гидроцефалии лежит проникновение крови в желудочек, где она смешивается со спинномозговой жидкостью, но не сворачивается сразу. Часть жидкой крови проникает в другие полости мозга, но по мере свертывания ее сгустки начинают перекрывать узкие зоны, по которым циркулирует ликвор. Перекрытие какого-либо из отверстий мозга влечет за собой блокаду ликворного пути, расширение желудочков и гидроцефалию с характерной симптоматикой.

Проявления ВЖК у детей раннего возраста

До 90% всех кровоизлияний в желудочковую систему происходит в первые три дня жизни малыша, причем, чем меньше его вес, тем выше вероятность патологии. После первой недели жизни ребенка риск кровоизлияния существенно снижается, что связано с адаптацией сосудистой системы к новым условиям и дозреванием структур герминогенного матрикса. Если ребенок родился раньше срока, то первые дни он должен находиться под пристальным наблюдением неонатологов — на 2-3 сутки состояние может резко ухудшиться по причине начавшегося ВЖК.

Небольшие субэпендимальные кровоизлияния и ВЖК 1 степени могут протекать бессимптомно. Если заболевание не будет прогрессировать, то состояние новорожденного останется стабильным, а неврологическая симптоматика даже не возникнет. При множественных кровоизлияниях под эпендиму признаки поражения мозга проявятся ближе к году явлениями лейкомаляции.

Типичное внутримозговое кровоизлияние проявляется такими симптомами, как:

  • Снижение мышечного тонуса;
  • Вялые сухожильные рефлексы;
  • Нарушения дыхания вплоть до остановки (апноэ);
  • Судороги;
  • Очаговые неврологические симптомы;
  • Кома.

Тяжесть течения патологии и особенности симптоматики связаны с объемом крови, попавшей в желудочковую систему, и скоростью нарастания давления в полости черепа. Минимальное ВЖК, не вызывающее обструкции ликворных путей и изменения объема желудочков, будет сопровождаться бессимптомным течением, а заподозрить его можно по снижению цифры гематокрита в крови малыша.

Скачкообразное течение наблюдается при умеренных и субмассивных ВЖК, для которых характерны:

  1. Угнетение сознания;
  2. Парезы или мышечная слабость;
  3. Глазодвигательные нарушения (гистагм, косоглазие);
  4. Дыхательные расстройства.

Симптоматика при скачкообразном течении выражена на протяжении нескольких дней, после чего постепенно уменьшается. Возможно как полное восстановление деятельности мозга, так и незначительные отклонения, но прогноз в целом благоприятен.

Катастрофическое течение ВЖК сопряжено с тяжелыми расстройствами работы мозга и жизненно важных органов. Характерны кома, остановка дыхания, генерализованные судороги, синюшность кожи, брадикардия, снижение артериального давления, нарушения терморегуляции. О внутричерепной гипертензии свидетельствует выбухание большого родничка, хорошо заметное у новорожденных детей.

Помимо клинических признаков нарушения нервной деятельности, будут изменения и в лабораторных показателях. О произошедшем ВЖК у новорожденных может свидетельствовать падение уровня гематокрита, снижение кальция, колебания сахара в крови, нередки расстройства газового состава крови (гипоксемия), электролитные нарушения (ацидоз).

К осложнениям ВЖК относят блокаду ликворных путей сгустками крови с развитием острой окклюзионной гидроцефалии, атрофию коры мозга и нарушение психо-моторного развития. Нарушение циркуляции спинномозговой жидкости ведет к увеличению размеров желудочков, возрастанию внутричерепного давления и сдавлению коры мозга, которая и без того страдает от гипоксии. Результатом становится судорожный синдром, угнетение сознания и кома, остановка сердца и дыхания.

Прогрессирование кровотечения приводит к растространению крови из желудочков в цистерны мозга и нервную ткань. Паренхиматозные внутримозговые гематомы сопровождаются грубой очаговой симптоматикой в виде парезов и параличей, нарушений чувствительности, генерализованных судорожных припадков. При сочетании ВЖК с внутримозговым кровоизлиянием чрезвычайно велик риск неблагоприятного исхода.

Среди отдаленных последствий ВЖК отмечаются ишемически-гипоксические повреждения и резидуальные изменения в головном мозге в виде кист, перивентрикулярной лейкомаляции, глиоза белого вещества, атрофии коры. Примерно к году становится заметным отставание в развитии, страдает моторика, ребенок в положенный срок не может ходить и выполнять правильные движения конечностями, не говорит, отстает в психическом развитии.

Диагностика ВЖК у малышей основана на оценке симптоматики и данных обследований. Наиболее информативным считается проведение КТ, нейросонографии и УЗИ. КТ сопровождается облучением, поэтому недоношенным детям и новорожденным первых дней жизни предпочтительнее проводить ультразвуковое исследование.

ВЖК на диагностическом снимке

Лечение и прогноз

Лечением детей с ВЖК занимаются нейрохирурги и неонатологи. Консервативная терапия направлена на восстановление работы жизненно важных органов и показателей крови. Если ребенок не получал при рождении витамин К, то его необходимо ввести. Дефицит факторов свертывания и тромбоцитов восполняется переливанием компонентов плазмы. При остановке дыхания проводится искусственная вентиляция легких, но лучше ее наладить планово, если есть риск дыхательных расстройств.

Медикаментозная терапия включает:

  • Нормализацию артериального давления, чтобы предотвратить резкое снижение или скачки, усугубляющие гипоксию и повреждение нервной ткани;
  • Оксигенотерапию;
  • Противосудорожные препараты;
  • Контроль свертывания крови.

Для снижения внутричерепного давления показано введение сернокислой магнезии внутривенно или внутримышечно, доношенным детям применяют диакарб, фуросемид, верошпирон. Противосудорожная терапия состоит в назначении диазепама, препаратов вальпроевой кислоты. Для снятия симптомов интоксикации проводят инфузионную терапию, ацидоз (закисление крови) устраняется применением раствора гидрокарбоната натрия внутривенно.

Помимо медикаментозного, проводится хирургическое лечение ВЖК: эвакуация крови из желудочков мозга посредством их пункции под контролем ультразвука, введение в просвет желудочков фибринолитических средств (актелизе) для профилактики тромбозов и окклюзионной гидроцефалии. Возможно сочетание пункции с введением фибринолитических препаратов.

В целях удаления продуктов распада тканей и устранения симптомов интоксикации показаны ликворофильтрация, ликворосорбция и внутрижелудочковое промывание препаратами искусственной спинномозговой жидкости.

При закупорке ликворных путей и гидроцефальном синдроме налаживается временное дренирование желудочков с эвакуацией крови и сгустков до момента очищения ликвора и устранения обструкции путей его оттока. В некоторых случаях применяют повторные люмбальные и желудочковые пункции, наружное дренирование желудочков или временное внутреннее дренирование с имплантацией искусственного дренажа под кожу.

ввод катетера для дренирования желудочков

Если гидроцефалия приобрела стойкий и необратимый характер, а эффект от фибринолитической терапии отсутствует, то нейрохирурги обеспечивают постоянное дренирование оперативным путем:

  1. Установка постоянных шунтов с оттоком ликвора в брюшную полость (силиконовая трубка проходит под кожей от головы к брюшной полости, шунт может быть удален только в случае стабилизации состояния ребенка и отсутствия прогрессирования гидроцефалии);
  2. Эндоскопическое наложение анастомозов между желудочками мозга и базальной цистерной.

Самым распространенным способом хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии на фоне ВЖК считается вентрикулоперитонеальное дренирование. Оно доступно по стоимости, позволяет вводить в желудочки лекарственные средства, имеет низкую вероятность инфицирования, может проводиться длительно, при этом уход за ребенком не сопровождается трудностями. Снизить смертность и максимально улучшить работу мозга позволяет применение альтеплазы, ускоряющей растворение кровяных свертков в желудочках.

Прогноз при ВЖК определяется стадией заболевания, объемом кровоизлияния и локализацией повреждения мозговой ткани. При первых двух степенях ВЖК кровяные свертки рассасываются сами либо под действием лечения, не вызывая существенных неврологических нарушений, поэтому при небольших кровоизлияниях ребенок может развиваться нормально.

Массивные внутрижелудочковые кровоизлияния, особенно, если они сопровождаются повреждением ткани мозга, в короткие сроки могут привести к гибели младенца, а если пациент выживет, то неврологического дефицита и грубых нарушений психомоторного развития избежать проблематично.

Все дети с внутричерепными кровоизлияниями подлежат тщательному наблюдению в условиях реанимации и своевременному хирургическому лечению. После установки постоянного шунта определяется группа инвалидности, а малыша следует регулярно показывать неврологу.

Чтобы избежать описанных тяжелых изменений важно соблюдать меры профилактики повреждения мозга у новорожденных и глубоко недоношенных детей. Будущим мамам нужно своевременно проходить необходимые профилактические осмотры и обследования, а при угрозе преждевременных родов задача акушеров-гинекологов — максимально пролонгировать беременность медикаментозными средствами до такого срока, когда риск кровоизлияний станет минимальным.

Если ребенок все же родился раньше срока, то его помещают в отделение реанимации для наблюдения и лечения. Современные методы диагностики и терапии ВЖК позволяют не только спасать жизни малышам, но и значительно улучшать их качество, даже если для этого потребуется провести хирургическую операцию.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *