Рахит у грудничков, что это?

Рахит у новорожденных: признаки, лечение и упражнения ЛФК

При тотальном недостатке витамина D велика вероятность развития рахита у новорожденных детей, причем некоторые последствия данного заболевания (к примеру, деформацию грудной клетки) устранить по мере взросления становится все сложнее и сложнее. Но и чрезмерно усердствовать с приемом данного витамина будущим мамам категорически не рекомендовано, так как перенасыщение чревато развитием гипервитаминоза D.

Причины развития рахита у грудничков

Рахит — общее заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, особенно фосфорно-кальциевого обмена, костеобразования и функций всех ведущих органов, что связано с гиповитаминозом D.

По данным разных авторов, рахит встречается у семидесяти процентов малышей на первом году жизни и у 10-35% детей — на втором году жизни, при этом тяжелые формы регистрируются все реже. Однако даже и при легком течении болезни, которая изменяет обмен веществ ребенка, нарушается развитие малыша.

Причиной развития рахита в его классическом проявлении является недостаток в организме малыша витамина D (витамин-Б-дефицитный рахит) Недостаточное поступление витамина с пищей и (или) недостаток образования витамина в коже может произойти из-за следующих факторов:

  • недостаточного и некачественного (несбалансированного) питания матери в период беременности;
  • искусственного вскармливания коровьим молоком (неадаптированными смесями);
  • рождения недоношенного ребенка;
  • дефицита солнечного света (эта причина рахита у грудничков характерна для детей, рожденных в условиях Крайнего Севера) или недостаточного пребывания ребенка на воздухе;
  • желудочно-кишечных заболеваний ребенка (в том числе дисбактериоза кишечника).

Периоды и степени тяжести рахита у детей

В течение рахита существуют периоды:

  • начальный (с 2 недель до месяца жизни ребенка) — ребенок беспокойный, плохо спит, часто плачет, наблюдается повышенная потливость, в том числе и головы, что быстро приводит к облысению затылка. При осмотре малыша педиатр может выявить такой начальный признак рахита у новорожденных, как размягчение краев большого родничка;
  • разгара — размягчение костей проявляется увеличением лобных и затылочных бугров. Характерный симптом рахита у новорожденного в этот период – изменение формы грудной клетки (она становится широкой книзу, выпячивается кпереди). Также наблюдается утолщение костной ткани на ребрах и запястьях (появляются так называемые рахитические четки и браслеты). Связки и мышцы в этот период развития рахита у детей становятся слабыми, а суставы — разболтанными, живот увеличивается в размере. Из-за деформации грудной клетки и слабости мышц (межреберные мышцы и диафрагма) дыхание такого ребенка становится поверхностным (неглубокий вдох и короткий выдох), легкие плохо вентилируются, а всему организму не хватает кислорода. Больные малыши часто простужаются, а ОРЗ может осложниться пневмонией, у них нарушается работа желудочно-кишечного тракта;
  • выздоровления — в этот период нормализуется тонус центральной и вегетативной нервной систем, восстанавливаются двигательные навыки ребенка. В этот период развития заболевания уменьшаются или исчезают такие признаки рахита у новорожденного, как размягчение костей. Однако следы размягчения костной ткани (деформация грудной клетки, черепа, ног) остаются;
  • остаточных явлений (после 2 лет).

На этих фото рахита у новорожденных показаны все периоды развития заболевания:

Заболевание обостряется осенью и зимой, самоизлечение может наступить весной и летом.

В зависимости от тяжести течения заболевания различают три степени тяжести рахита у детей: легкую, средней тяжести и тяжелую.

При легкой (I) степени рахита возникают изменения со стороны нервной и мышечной систем. Выявляются такие симптомы рахита у новорожденных, как потливость, облысение затылка, размягчение краев большого родничка.

При средней (II) степени рахита дополнительно появляются изменения со стороны костной системы (выявляются самые разнообразные костные изменения). При средней степени тяжести рахита нарушается работа внутренних органов, печень и селезенка увеличиваются.

При тяжелой (III) степени отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы и тяжелые отклонения в костеобразовании и состоянии мышечной системы.

Посмотрите фото рахита у новорожденных различных степеней тяжести:

Витамины для лечения и профилактики рахита у новорожденных

Основным лекарственным средством для лечения рахита у новорожденных являются препараты, содержащие витамин D2.

При I степени в начальном периоде назначается 300-800 ME витамина в сутки, на курс — 400 000-600 000 ME.

В период разгара при II и III степени рахита (тяжелая форма) назначается 10000-16 000 ME витамина в сутки, разделенных на 2-3 приема. Полный курс этого витамина от рахита для новорожденных составляет 600 000-800 000 ME.

В режиме питания следует предусмотреть своевременное введение прикорма, содержащего естественный витамин D3 (яичный желток, рыбий жир), достаточное количество овощей и фруктов, витаминов, минеральных солей в соответствии с возрастными потребностями.

Дородовая профилактика рахита новорожденных заключается в назначении будущим матерям в последние 3-4 месяца беременности витамина D2 по 500 ME в сутки. Им рекомендуется чаще бывать на открытом воздухе, рационально питаться. Женщинам до 30 лет показан гендевит по 1-2 драже. Им с 6 недель беременности в осенне-зимний период проводятся 2 курса ультрафиолетового облучения с интервалом в 2 месяца.

Постнатальную профилактику можно проводить ребенку с 2-3-недельного возраста по 500 ME в день (1 капля видехола), на курс назначается 150 000-200 000 ME.

ЛФК для детей в период разгара рахита и массаж грудничков

Физические упражнения, соответствующие возможностям ребенка, повышают тонус мышц, создают условия для нормальной работы центральной нервной системы, предупреждая отставание малыша в развитии. Специальный комплекс ЛФК при рахите у детей позволяет исправлять имеющиеся деформации и предупреждать появление новых, повышают защитные силы организма ребенка.

Лечебные массаж и гимнастика при рахите проводятся во все периоды заболевания, противопоказания могут носить только временный характер (на период острых инфекционных заболеваний или гнойничковых поражений кожи).

В начальном периоде рахита (в первый месяц жизни ребенка) разрешаются только массаж и возрастные упражнения. В период разгара заболевания длительность ЛФК может достигать 12 минут, более половины времени (70%) отводится на массаж. Учитывая, что в период разгара заболевания кожа ребенка особенно чувствительна, применяется только легко поглаживание.

Примерный комплекс массажа и гимнастики при рахите у детей в период разгара рахита (выполняется в возрасте от 3 до 6 месяцев):

Упражнение 1 — массаж рук. Исходное положение — лёжа на спине. Левой рукой удерживать правую кисть ребёнка так, чтобы малыш охватывал ваш большой палец. Ладонью правой руки проводить поверхностно поглаживание вдоль внутренней поверхности предплечья и плеча в направлении от кисти к подмышечной впадине. Над локтевым суставом детский массаж при рахите не проводится. Повторить 4—6 раз.

Упражнение 2 — массаж ног. Исходное положение — лежа на спине. Ладонью руки захватить одноименной голеностопный сустав ребенка снизу, придав всей ноге положение легкого сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Проводить поверхностное поглаживание в направлении от стопы к паховой области по наружной и задней поверхностям голени и бедра. В области коленного сустава массаж не проводится. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 3 — массаж живота. Исходное положение — лежа на спине. Ладонью правой руки проводить мягкие круговые движения вокруг пупка по часовой стрелке, не оказывая давления на края реберных дуг. Затем ладони обеих рук расположить параллельно средней линии живота (поочередно обе руки то справа, то слева): правая рука вверху (у реберного края), левая — внизу (над лобком). Левой рукой проводить поглаживание по направлению вверх, правой — вниз. Следующим этапом массажа при рахите ладони нужно расположить на боковой поверхности грудной клетки и проводить поглаживание по направлению вперед и вниз до лона. Повторить все действия 6-8 раз.

Упражнение 4 — массаж стоп. Исходное положение — лежа на спине. Удерживая ногу ребенка одной рукой, большим и указательным пальцами другой руки проводить поверхностное поглаживание тыльной поверхности стопы в направлении от пальцев к голеностопному суставу. Затем фалангами указательного и среднего пальцев выполнить поглаживание боковой поверхности стопы и подошвы от пальцев к пятке. Повторить массаж стоп при рахите у детей 4-6 раз.

Упражнение 5 — рефлекторное упражнение для стоп. Исходное положение — лежа на спине. Удерживая ногу ребенка левой рукой за голень, мягко надавить указательным пальцем правой руки на подошву у основания 2-3-го пальцев — ребенок согнет пальцы стопы. Затем большим пальцем правой руки провести по средней линии стопы сверху вниз до середины пятки с легким нажимом — ребенок разогнет пальцы. Провести штриховые движения по наружному краю стопы от пятки к пальцам — произойдут тыльное сгибание большого пальца и расхождение остальных пальцев в виде веера. Повторить все действия 2-4 раза.

Упражнение 6 — поворот со спины на живот. Исходное положение — лежа на спине. Выполняя это упражнения при рахите, левой рукой нужно удерживать левую руку ребенка, а правой рукой обхватить обе голени снизу. Слегка потянуть ребенка за руку вперед, выпрямляя при этом ноги и поворачивая их вместе с тазом вправо до тех пор, пока он не окажется сначала на правом боку, а затем на животе. Повторить в другую сторону.

Упражнение 7 — массаж спины. Исходное положение — лежа на животе, руки под грудью, голова слегка повернута на бок. Массаж проводится тыльной поверхностью фаланг. Обе руки расположить в низу спины по обеим сторонам позвоночника. Поверхностное поглаживание во время массажа при рахите у грудничков проводить по направлению вверх и в сторону, огибая внутренний и нижний края лопаток, до подмышечной впадины. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 8. Массаж ягодиц. Исходное положение — лежа на животе, руки под грудью, голова слегка повернута вбок. Проводить поглаживание ягодиц от больших вертелов до крестца, располагая ладони в верхненаружной поверхности бедер. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 9. Упражнение для рук. Исходное положение — лежа на спине. Выполняя это упражнение из комплекса ЛФК при рахите, нужно обхватить кисти ребенка и, разгибая руки в локтях, отвести в стороны на уровне плеч до прикосновения к столу. Затем привести руки к груди, скрестив их (ребенок как бы обнимает себя). Повторить 4-6 раз.

Упражнение 10. Сгибание и разгибание ног. Исходное положение — лежа на спине. Обхватить ноги ребенка в нижней трети голени и согнуть обе ноги в коленных и тазобедренных суставах, слегка нажимая ногами на живот. Медленно разогнуть ноги. Повторить такую гимнастику при рахите 3-4 раза и выполнить попеременное сгибание ног 3-4 раза. Повторить то же самое для другой ноги.

Упражнение 11 — выкладывание ребенка на живот. Исходное положение — лежа на животе так, чтобы руки находились перед грудью, голова была повернута в сторону. Ребенок должен поднимать и удерживать голову в течение 20 секунд.

Детский массаж и лечебная гимнастика при рахите в период выздоровления (с видео)

Упражнение 1. Проводить массаж рук, ног (поверхностное поглаживание) в течение 2 минут. Исходное положение — лежа на спине.

Упражнение 2. Проводить массаж живота в течение 2 минут. Исходное положение — лежа на спине. Слегка согнуть ноги ребенка в коленных и тазобедренных суставах и развести в стороны. Кроме кругового поглаживания, проводится растирание: кончиками пальцев проводить спиралеобразные движения по всему животу.

Упражнение 3 — сведение лопаток. Исходное положение — лежа на животе. Занимаясь гимнастикой при рахите у детей, нужно осторожно развести руки ребенка в стороны, согнуть в локтях и отвести плечи назад, максимально сближая лопатки. Повторить 2-4 раза.

Упражнение 4. Проводить массаж ягодиц в течение 30 секунд. Исходное положение — лежа на животе. Кроме поглаживания, осуществляются растирание и поколачивание.

Упражнение 5 — приподнимание ног. Исходное положение для выполнения этого упражнения из комплекса лечебной гимнастики при рахите — лежа на животе. Левой рукой захватить оба голеностопных сустава ребенка, слегка приподнять над столом, правой рукой фиксируя поясницу. Повторить 3-4 раза.

Упражнение 6. Проводить массаж ног в течение 4 минут. Исходное положение — лежа на спине. Сначала проводится поглаживание, затем — растирание. Массаж левой ноги: правая ладонь спиралеобразно движется по передней поверхности голени и бедра, левая — по задней поверхности с легким надавливанием и смещением кожи. При массаже правой ноги поменять расположение рук. Снова провести поглаживание и применить следующий прием — поперечное разминание одной или двумя руками, располагая пальцы обеих рук в одну сторону. Закончить массаж поглаживанием.

Упражнение 7. Рефлекторное ползание в течение 20 секунд.

Упражнение 8. Проводить массаж стоп в течение 40 секунд. Исходное положение — лежа на спине. Кроме поглаживания, проводится растирание: поддерживая стопу ребенка, большим пальцем проводить спиралеобразные растирания тыльной поверхности стопы снизу вверх, боковых поверхностей стопы и подошвы от пальцев к пятке и обратно. Завершить массаж поглаживанием стопы.

Упражнение 9 — присаживание. Исходное положение — лежа на спине. Вложить в ладони ребенка свои большие пальцы, отвести руки малыша в стороны и присаживать его до полуприседа. Повторить 4 раза.

Упражнение 10 — разгибание позвоночника («парение»). Исходное положение — лежа на животе. Выполняя это упражнение из комплекса гимнастики при рахите у грудничков, нужно подвести под живот ребенка обе руки и приподнять его над столом: ребенок удерживает руки и ноги на весу, поднимает плечи и голову. Повторить 2 раза.

Упражнение 11. Проводить массаж спины в течение 3 минут. Исходное положение — лежа на животе. Сначала проводится поглаживание спины, затем — растирание: спиралеобразные движения согнутыми пальцами обеих рук с опорой на большие пальцы вдоль позвоночника с обеих сторон. Снова — поглаживание, затем — разминание: кончиками пальцев сделать кожный валик между большим и остальными пальцами руки, продвигая его вдоль позвоночника снизу вверх. Закончить массаж поглаживанием спины.

Упражнение 12— сгибание и разгибание рук. Исходное положение — лежа на спине. Обхватить кисти ребенка, поочередно сгибать и разгибать руки на уровне груди. Повторить 6-8 раз.

Упражнение 13— сгибание и разгибание ног. Исходное положение — на спине. Попеременно сгибать и разгибать ноги ребенка в коленных и тазобедренных суставах. Повторить 6-8 раз для каждой ноги.

Упражнение 14. Проводить общий массаж в течение 1 минуты. Исходное положение — лежа на спине. Выполнить поверхностное поглаживание рук, ног, живота, грудной клетки.

Посмотрите видео «Массаж и гимнастика при рахите у детей», чтобы лучше понять, как заниматься с ребенком для его скорейшего выздоровления:

Статья прочитана 7 412 раз(a).

Как избавиться от рахита грудной клетки у детей

Рахит грудной клетки часто выявляют детей до года, преимущественно проживающих в северных регионах. Редко, но может заболеть подросток. Со временем болезнь способна самоустраняться, не принося серьезных последствий. Но бывает и другой исход, который вызывает системную остеомаляцию – хроническую минеральную недостаточность костей, приводящую к их деформированию, заболеванию суставов и другим опасным состояниям.

Симптомы рахита

Вдавленная грудная клетка нарушает работу внутренних органов

Рахит имеет код Е55.0 по МКБ-10. Патология протекает в 3 стадии. Она не смертельна, однако нарушения, которые способна вызвать, часто остаются на всю жизнь. Лечение следует производить при начальных симптомах, которые могут возникнуть у грудничка первых месяцев жизни.

Независимо от стадии болезнь проявляется:

  • беспокойством, капризами, частым плачем, плохим сном, ребенок становится ригидным;
  • вздрагиванием при громком звуке и внезапном свете;
  • долго проходящими красными следами при несильном надавливании пальцев на кожу;
  • повышенной потливостью ночью, во время крика или приема пищи, неприятным запахом пота;
  • опрелостями, вызванными мочой, повышенной кислотности, тяжело проходящей потницей;
  • частым срыгиванием или тошнотой;
  • ухудшением аппетита;
  • схваткообразными болями в животе;
  • анемией;
  • трением головой об подушку, в результате чего лысеет затылок;
  • одышкой, когда легкие сдавливает рахитная грудная клетка;
  • запорами.

Если в этот период грудному ребенку не будет назначена терапия, начальный рахит через 2-3 недели перейдет во вторую стадию – «цветущую», которой характерно отставание в развитии, частые респираторные болезни. Зубы у таких малышей прорезываются позже, их порядок неправильный. Дальше нарушается мышечный тонус, наблюдается увеличение лобных и теменных бугров на голове, она приобретает форму квадрата.

Тяжелому рахиту 3 степени характерны реберные четки, рахитическая деформация грудной клетки проявляется выпячиванием, на кистях заметны утолщения – браслетки, видоизменяются кости таза, выпирает живот, из ног формируется буква «о» или «х». Изменения черепа в основном происходят к 3 месяцу, четки на ребрах появляются с 3 до 6 месяцев, деформация нижних конечностей ближе к 12 месяцам, когда ребенок уже начинает ходить.

Причины и последствия

Нарушения в костной ткани из-за недостатка или плохого усвоения витамина D

Впервые рахитичный человек был описан докторами 17 века, в начале 20 века проводили многочисленные испытания на собаках, в ходе которых удалось установить, что положительно на патологию влияет жир рыбы тресковых пород. Изначально присутствовало мнение, что нарушения происходят на фоне дефицита витамина A. Позже, в ходе исследований, ученым удалось установить, что дело все-таки в витамине D, синтезируемом в организме под действием солнечного света. Основная причина – проживание в местах с малым количеством ясных дней в году или рождение малыша поздней осенью. Реже у заболевания находят другие причины, к которым относят:

  • Недоношенность. У малышей, рожденных раньше срока или у тех, кто мало весит, еще не успели до конца сформироваться многие системы, из-за чего риск патологии увеличен.
  • Невозможность получить витамин с едой. Кормление ребенка молоком коровы или козы, в отсутствии грудного, способно привести к нарушению баланса кальция и фосфора, провоцирующему недостаток витамина Д. Груднички, которые едят адаптированные качественные смеси, рахитом практически не болеют, производители вводят вещество в состав питания.
  • Нарушения метаболизма и минерального обмена. В таких случаях после принятия витамина и достаточного пребывания на солнце симптомы патологии не исчезают, так как нарушена всасываемость витамина из-за недостатка кальция, цинка, магния и железа.

По статистике лишь 20% младенцев Якутии не диагностируют рахит в первый год жизни.

При грудном вскармливании кальций с витамином D усваивается на 70%

В группе риска находятся дети, матери которых при беременности болели пиелонефритом, мочекаменной болезнью и некоторыми другими патологиями мочеполовой системы. Как утверждают многие доктора, в том числе Комаровский, искусственники чаще встречаются с болезнью, потому что усваивают кальций лишь на 30%, в то время как груднички – на 70%.

К причинам также относят:

  • недостаток мяса, рыбы, творога и масла в рационе ребенка;
  • низкую физическую активность из-за повреждения нервной системы или отсутствия гимнастики и массажа;
  • хронические болезни печени, почек и желчевыводящих путей;
  • длительный прием противосудорожных, мочегонных и гормональных препаратов;
  • частые острые респираторные заболевания.

Смещение костей черепа может сказаться на состоянии зубов и умственном развитии

Рахит ребра часто возникает, если у женщины проходит мало времени между родами. Она не успевает восстановиться. Изменения скелета в отсутствии своевременного лечения остаются навсегда:

  • кривые ноги;
  • деформированные руки, позвоночник, шея;
  • плоскостопие, из-за того что деформирован ладьевидный сустав;
  • неправильный прикус.

Если искривления будут сильными, человек может остаться инвалидом. Исправлять последствия не всегда удается. Измененные ребра при рахите у детей могут давить на внутренние органы, вызывая сбои в работе сердца и органов ЖКТ. Патология повышает риск переломов, на фоне снижения иммунитета часто присоединяться инфекции. Третья стадия даже после лечения может оставить проблемы с зубами. Опасность несет не только рахитическая деформация грудной клетки – измененные кости таза способны вызвать проблемы с течением беременности и родами в будущем.

Диагностика рахита

Первоначальный вид костей и после применения аппарата Илизарова

Диагностические мероприятия начинают со сбора анамнеза, доктор также учитывает факторы риска у малыша. Далее происходит обсуждение симптомов с родителями, осматривается грудина, прощупывается каждое ребрышко, проводится общий и биохимический анализ мочи и крови. Инструментальные методы:

  • рентген костей;
  • остеоденситометрия;
  • электрокардиография;
  • УЗИ внутренних органов.

Не исключены ситуации, когда диагноз ставят здоровым малышам, которые имеют один первичный рахитный признак или несколько. Терапию при этом начинать можно только после комплексного обследования, так как переизбыток витамина для организма вреден, как и его дефицит.

Лечение и профилактика

Для лечения рахита необходимо наладить питание ребенка

Лечение рахитической грудной клетки определяется степенью. Начальная стадия легче всего поддается терапии, избавляться от нее помогает витамин Д и частые прогулки на свежем воздухе. Последующие стадии требуют дополнительного употребления кальцийсодержащих препаратов. Медикаменты и дозировки определяет исключительно врач.

Ребенку необходимо делать массаж ног, головы и спины. Давление не должно быть сильным, его цель – расслабить мышцы, успокоить нервную систему. Может быть назначена физиотерапия, заключающаяся в ультрафиолетовом облучении. В таком случае прием препарата отменяется. Если процедуры провоцируют появление красных пятен, их не проводят, а употребление медикамента возобновляют. Чаще всего Д витамин назначают в препарате АкваДетрим. Его так же можно приобрести в виде капель:

  • Девис Дробс;
  • Эргокольциферол;
  • Глюконат кальция;
  • Поливитаминный комплекс.

Беременным для профилактики рахита у ребенка рекомендуются комплексные витамины

С полугодовалого возраста малышам можно принимать солевые или хвойные ванны. Морская соль полезна для вялых и малоподвижных детей. Минерал разводится в пропорции 2ст.л./10л. Температура воды должна быть 35-36 градусов, продолжительность приема 4-5 минут, курс 10 дней. Хвойный экстракт помогает успокоить нервную возбудимость. Для приготовления ванны используют 1 ч. ложку жидкого или 1 полоску брикета хвойного экстракта на тот же объем жидкости. Продолжительность приема 5-10 минут, курс 10-15 процедур.

Поправлять искривления нижних конечностей поможет восстановительная операция. В школьном возрасте хирургическим методом возможно исправление сколиотического столба. Взрослому человеку исправление практически не делают, потому что эффективность процедуры становиться низкой.

Заболеваемость рахитом в 17-20 веках была достаточно высока, бороться с ним помогал рыбий жир, который давали в детских учреждениях. Сейчас ситуация не такая опасная, однако чтобы не лечить дефицит в будущем, всем младенцам для перестраховки назначают витамин D. Женщинам при беременности прописывают употребление Элевита, фолиевой кислоты, магния B6, Йодамарина. Не менее важно в профилактике питание кормящей и беременной, оно должно включать достаточное количество:

  • кальция;
  • железа;
  • фосфора;
  • магния;
  • витамина Д.

Прикорм грудничка в полгода желательно начинать с гречневой каши, постепенно вводить яйца, рыбу, печень, зелень. Женщинам и детям необходимо гулять не меньше часа в холодную погоду и 2-3 часа в теплую.

Диагностика рахита у детей. Анализы для подтверждения или исключения рахита

Диагностика рахита включает: оценку анамнеза (в том числе – имеющихся у ребенка факторов риска), выявление характерных клинических симптомов (изложены в соответствующих разделах), проведение и интерпретацию результатов комплекса лабораторно-инструментальных исследований, верификацию диагноза и проведение дифференциальной диагностики, анализ эффективности стандартных лечебных доз витамина Д в процессе терапии.

Последний из указанных диагностических этапов (к сожалению, ретроспективный) важен для проведения дифференциальной диагностики классического витамин Д-дефицитного рахита с рахитоподобными заболеваниями. Неэффективность стандартной лечебной дозы витамина Д в лечении предполагаемого рахита вынуждает специалиста вернуться к этапу дифференциальной диагностики и исключить наличие у пациента рахитоподобных заболеваний.

Лабораторные исследования

  1. Общий анализ крови: возможна гипохромная анемия, редко – анемия Якша-Гайема.
  2. Общий анализ мочи: как правило, не изменен.
  3. Биохимическое исследование крови.
  • содержание общего белка – возможна диспротеинемия, гипопротеинемия;
  • активность общей щелочной фосфатазы (ее костного изофермента) – является цинксодержащим ферментом-металлопротеином; известна многогранностью функций, обширным присутствием в различных тканях организма, наличием возрастных и половых особенностей активности; суммарная активность слагается из активности ее изоферментов (печеночного, костного, кишечного и др.), причем (в отличие от ряда других ферментов), эти различные ее изоферменты сосредоточены в отдельных, вполне определенных, органах; у детей (в связи с интенсивным ростом организма в целом и костной ткани в частности) в суммарной активности общей щелочной фосфатазы (следовательно – и в крови) преобладает (до 90%) активность костного изофермента; в детском возрасте определяются физиологические «всплески» активности общей щелочной фосфатазы (костного изофермента), совпадающие с периодами наиболее бурного роста и накопления пиковой костной массы в скелете; рахит является одной из патологических причин повышения ее активности е характерно увеличение в 1,5-2 раза (границы нормы зависят от метода ее определения, предоставляются специалисту лабораторией); активность фосфатазы в процессе лечения рахита снижается, но длительно остается несколько повышенной (даже после излечения);
  • содержание кальция – отмечается нормальное содержание или снижение концентрации общего кальция (до 2 ммоль/л и ниже), ионизированного кальция (до 1 ммоль/л и менее); исследование ионизированного кальция более информативно, так как, в случае изменения концентрации белков и показателя рН крови, изменяется и уровень общего кальция (независимо от уровня ионизированного); поэтому при определении концентрации кальция следует учитывать уровень альбумина и рН (при необходимости корригировать показатель с помощью специальных формул);
  • содержание фосфора – характерно снижение концентрации неорганических фосфатов (до 0,6-0,8 ммоль/л), иногда – нормальное их содержание.

4. Биохимическое исследование мочи:

  1. исследование выделения аминокислот с мочой – повышение выделения (гипераминоацидурия) – один из ранних лабораторных признаков рахита; суммарная суточная экскреция аминоазота (тест с нингидрином на бумаге, хроматограмма аминокислот мочи) у грудных детей превышает при рахите предел нормальных значений (до 10 мг/кг массы тела) и может достигать 1000 мг и более за сутки; гипераминоацидурия при рахите имеет почечное происхождение и связана с воздействием паратгормона на транспортные системы аминокислот в почечных канальцах, отчасти е с катаболизмом белков; при этом содержание аминоазота в сыворотке крови может оказаться нормальным или пониженным;
  2. исследование выделения кальция с мочой – известно, что дефицит витамина Д ведет к подавлению экскреции кальция с мочой, а насыщение организма витамином Д приводит к увеличению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте; избыток витамина Д сопровождается гиперкальциурией; таким образом, косвенным признаком, позволяющим оценить адекватность содержания витамина Д в организме, является оценка выраженности кальциурии;она может осуществляться несколькими методами:
  • проба мочи по Сулковичу – визуально определяется степень помутнения при смешении 5 мл мочи пациента с 2,5 мл реактива Сулковича (щавелевая кислота – 2,5 г, щавелевокислый аммоний – 2,5 г, ледяная уксусная кислота – 5 мл, дистиллированная вода – до 150 мл); в норме степень помутнения составляет «2+»; это недостаточно точный, полуколичественный и субъективный метод оценки кальциурии, требующий соблюдения ряда правил во избежание получения ошибочных результатов; не пригоден для оценки в динамике, поскольку результат пробы не выражается в точных цифрах; дешевизна, простота выполнения и доступность пробы не компенсируют ее существенных недостатков; уступает место более точным методам;
  • количественное определение кальция в разовой (первая или вторая утренняя порция) или суточной моче – точный метод, результат выражается в цифрах, возможно сравнение результатов в динамике; однако сбор суточной мочи затруднителен у грудного ребенка; результат исследования зависим от состояния почек, уровня поступления кальция с пищей, не разработаны унифицированные возрастные нормативы для детей;
  • определение и расчет кальций-креатининового коэффициента – отношение кальция к креатинину в анализируемой (как правило – в первой или второй утренней, возможно – в суточной) порции мочи; включение в расчет креатинина позволяет стандартизировать исследование мочи, снизить влияние на результат функционального состояния почек, диеты накануне исследования; концентрация креатинина в моче детей грудного возраста колеблется в широком диапазоне (в среднем, около 5 ммоль/л), что ниже значений для взрослого, связано с меньшим относительным содержанием мышечной ткани в организме ребенка и функциональной незрелостью нефронов почки; нормативы кальций-креатининового коэффициента существенно различаются в зависимости от возраста (см. таб. 6 и 7); исследование выделения фосфора с мочой — возможно точное количественное определение экскреции фосфора с мочой (для рахита характерна гиперфосфатурия и повышение клиренса фосфатов мочи), а также расчет фосфат/креатининового коэффициента (см. таб. 6 и 7).

Исследование статуса обеспеченности организма витамином Д.

Обеспеченность организма витамином Д, в соответствии с международными подходами, оценивается по концентрации в сыворотке крови общего 25-гидроксивитамина Д (25(ОН)Дtotal) е циркулирующего в крови после гидроксилирования в печени метаболита витамина Д. Общий 25-гидроксивитамин Д включает в себя суммарное содержание в крови 25(ОН)Д2 и 25(ОН)Д3. Современные лабораторные технологии позволяют исключать из суммарной концентрации общего 25(ОН)Д недавно открытый метаболит 3-эпи-25(ОН)Д3. Сывороточная концентрация общего 25-гидроксивитамина Д выражается в нанограммах на миллилитр (нг/мл) или в наномолях на литр (нмоль/л). Интерпретация результатов исследования концентрации 25-гидроксивитамина Д в сыворотке проводится в соответствии с представленными ниже критериями (см. таб. 8), вне зависимости от возраста ребенка.


Методы определения концентрации витамина Д должны быть доступны практикующим специалистам и использоваться для своевременного выявления дефицита витамина Д среди детей из групп высокого риска по его развитию, а также для назначения и контроля лечебных доз витамина Д (включая лечение рахита). В настоящее время исследование 25-гидроксивитамина Д в крови осуществляется в лабораториях крупных государственных организаций здравоохранения, а также в коммерческих медицинских центрах. Продолжается работа по широкому внедрению этого высокоточного метода диагностики в клиническую практику.

  • Исследование гормонов крови: по показаниям проводят определение концентрации паратиреоидного гормона, кальцитонина (возможны их разнонаправленные изменения).
  • Кислотно-основное состояние крови: для рахита характерен компенсированный метаболический гиперхлоремический ацидоз с дефицитом буферных оснований (до -5-10 ммоль/л); метаболический ацидоз нередко сочетается с повышением уровня лактата и пирувата в крови;
  • Исследование биохимических маркеров костного метаболизма: – разделение маркеров метаболизма на маркеры формирования и резорбции подчеркивает отражаемую ими активность взаимосвязанных процессов костного ремоделирования; к маркерам костного формирования относят: общую щелочную фосфатазу и ее костный изофермент, карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа, остеокальцин (один из наиболее информативных и чувствительных маркеров у детей); маркеры костной резорбции включают: пиридинолиновые поперечные сшивки коллагена (пиридинолин, дезоксипиридинолин), тартратрезистентную кислую фосфатазу, оксипролин (гидроксипролин), поперечносшитые карбокси- и аминотерминальные телопептиды коллагена I типа, галактозилоксилизин, костный сиалопротеин; в настоящее время в республике доступно определение активности общей щелочной фосфатазы, концентрации остеокальцина и одного из карбокситерминальных телопептидов (е-CTX); недостатки, присущие информативности каждого из маркеров, подверженность большинства из них влиянию факторов, не связанных с костной тканью, затрудняющие диагностику у взрослых, дополняются у детей рядом иных сложностей (наличие возрастных, половых, антропометрических и иных влияний на концентрацию маркеров, влекущих значительную их изменчивость у детей, сложность разработки детских референтных значений, а, следовательно, е и интерпретации полученных результатов).

Наиболее информативными лабораторными показателями активного рахита являются: повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови (в 1,5-2 раза от нормы), снижение концентрации неорганических фосфатов в крови (до 0,6-0,8 ммоль/л) и повышение уровня остеокальцина в крови (выше 40-45 нг/мл).

Инструментальные исследования

Рентгенография костей – рутинно не применяется в связи с высокой лучевой нагрузкой, назначается по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики (в первую очередь – с рахитоподобными заболеваниями); неинформативна для ранней диагностики в начальных стадиях рахита – характерные костные изменения появляются позже; данные рентгенологического исследования скелета (в случае его выполнении) помогают в оценке тяжести течения рахита, определении периода болезни и оценке динамики рахитических изменений; чаще для оценки используют рентгенограммы трубчатых костей предплечий и голеней; при рахите на рентгенограммах выявляются характерные признаки нарушения минерализации костной ткани:

  • вследствие разрастания остеоидной ткани структура костей становится просветленной;
  • прогрессирующий остеопороз в местах наибольшего роста костей (эндохондральные и периостальные зоны), истончение и исчезновение костных трабекул, неровность и «размытость» зон препараторного роста, метафизы и эпифизы – разрыхлены, имеют неровные контуры;
  • нарушение четкости границ между эпифизом и метафизом, то есть в зонах предварительного обызвествления, граница становится неровной, «размытой», бахромчатой;
  • увеличение расстояния между эпифизом и диафизом за счет увеличивающихся в размерах метафизов;
  • нарушение контуров и структуры эпифизов («блюдцеобразные эпифизы»);
  • нечеткость ядер окостенения и нарушение их структуры;
  • истончение коркового слоя диафизов, иногда – с поднадкостничными переломами;
  • появление зон перестройки Лоозера (при тяжелом рахите);
  • в период реконвалесценции в метафизах происходит отложение кальция в виде тонкой плотной полоски кальцификации; при рецидивирующем течении рахита образуется несколько таких полосок обызвествления, количество которых соответствует числу перенесенных обострений.

Остеоденситометрия – специальный метод исследования, позволяющий с высокой точностью оценить костную массу и минеральную плотность костной ткани в различных отделах осевого и периферического скелета; может проводиться ультразвуковым, рентгеновским или компьютерно-томографическим методами; метод двойной рентгеновской абсорбциометрии (DXA, Dual-energy X-ray Absorptiometry) признан ВОЗ «золотым стандартом» денситометрии у взрослых и детей; чувствительность метода позволяет диагностировать снижение минеральной плотности костной ткани, начиная с 1-5% (стандартная рентгенография отражает ее снижение, начиная с потери в 30% и более); DXA сопряжена с минимальной лучевой нагрузкой, безопасна, неинвазивна, безболезненна, быстровыполнима; метод рекомендован к применению в комплексной диагностике рахита, однако, в связи с отсутствием референтной базы для детей младше 5 лет, технически невыполнима у этой категории на эксплуатируемых в республике денситометрах.

Электрокардиография – регистрирует признаки гипокальциемии в виде удлинения интервала Q-T, степень выраженности которого обратно пропорциональна уровню кальция в крови; гипокальциемия повышает возбудимость миокарда, что может приводить к нарушениям ритма.
Ультразвуковое исследование внутренних органов – выявляет описанные выше изменения внутренних органов при среднетяжелом и тяжелом течении рахита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РАХИТА

Рахит проявляется достаточно яркой клинической симптоматикой, а практические специалисты хорошо знакомы с этим заболеванием, что позволяет в большинстве случаев своевременно и правильно верифицировать диагноз. Вместе с тем, целому ряду болезней присуще фенотипическое сходство с рахитом, включая наиболее часто обсуждаемые в этом контексте рахитоподобные заболевания, ахондроплазию, гипофосфатазию, несовершенный остеогенез, гипотиреоз, перинатальное поражение ЦНС, гидроцефалию и другие заболевания.

Рахитоподобные заболевания е гетерогенная группа наследственных болезней, связанных с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и сопровождающихся деформациями скелета. Ранее (в 50-60-е г. г. прошлого века) эта патология трактовалась как поздний рахит. В 70-80-е г. г. в СССР их стали называть рахитоподобными заболеваниями. А с 80-90-х г. г. возникла возможность дифференциации и выделения отдельных форм рахитоподобных заболеваний после комплексного нефрологического и рентгенологического обследования.

Все они относятся к тубулопатиям – наследственно обусловленным поражениям канальцев почек. Унифицированная классификация рахитоподобных заболеваний отсутствует, однако чаще всего в эту группу включают витамин Д-резистентный рахит (фосфат-диабет), витамин Д-зависимый рахит, почечный канальцевый ацидоз и болезнь де Тони-Дебре-Фанкони. Выраженные прогрессирующие деформации скелета, резистентность к стандартным лечебным дозам витамина Д, нарушение физического развития пациентов, семейная отягощенность по патологии – основные признаки рахитоподобных заболеваний. Специфические дифференциально-диагностические критерии перечисленных выше нозологий представлены в приложении (см. приложение).

Витамин Д-резистентный рахит (фосфат-диабет, синдром Олбрайта-Баттлера-Блюмберга, семейная гипофосфатемия). В основе заболевания лежит наследственно обусловленный дефект синтеза белка, обеспечивающего реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах почек. Результатом мутации является избыточная потеря фосфатов с мочой и, как следствие, низкий уровень фосфора в крови. Заподозрить заболевание возможно, обнаружив у ребенка характерные деформации конечностей, приуроченные к началу активной ходьбы. Однако гипофосфатемия может быть выявлена случайно и в более ранние сроки, во время профилактических исследований крови. Подозревая у ребенка фосфат-диабет, необходимо обратить внимание на его родственников, которые также могут иметь низкий рост и характерные деформации нижних конечностей (а иногда е лишь гипофосфатемию).

Витамин Д-зависимый рахит – аутосомно-рецессивное заболевание, в основе развития которого лежит нарушение процессов гидроксилирования витамина Д в почках (блокирование синтеза его активных форм е I тип) или рефрактерность (нечувствительность) рецепторов органов-мишеней к активному витамину Д (II тип). Характерно раннее развитие заболевания (в первые месяцы жизни) в виде типичных прогрессирующих рахитических деформаций скелета, мышечной гипотонии, функциональных изменений центральной нервной системы.

Почечный канальцевый ацидоз – гетерогенная группа наследственных заболеваний почек, которые приводят к нарушению равновесия кислот и оснований вследствие либо задержки ионов водорода в организме (почечный канальцевый ацидоз дистального типа, синдром Баттлера-Олбрайта), либо повышенных потерь щелочных соединений – бикарбонатов (почечный канальцевый ацидоз проксимального типа, синдром Лайтвуда), результатом чего является сдвиг рН крови в кислую сторону. Изменение кислотно-основного состояния крови способствует развитию полиорганных нарушений, в том числе е нарушению фосфорно-кальциевого обмена и формированию характерных костных деформаций.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони (глюкофосфаминный диабет) е наиболее тяжелая форма наследственных тубулопатий. Причиной заболевания является дисплазия нефронов и дефицит ферментов, ответственных за транспорт глюкозы, аминокислот, неорганических фосфатов и бикарбонатов. В типичной форме болезнь проявляется рахитоподобными изменениями скелета в сочетании с симптомами недостаточности проксимальных канальцев почек (глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия). Кроме болезни де Тони-Дебре-Фанкони выделяют одноименный синдром, возникновение которого возможно вторично е как следствия метаболических нарушений, отравлений солями тяжелых металлов, лекарственными средствами.

Гипофосфатазия – наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, типичным признаком которого является отсутствие или низкая активность щелочной фосфатазы в крови, что приводит к нарушению минерализации костной ткани. Имеет схожие с витамин Д-дефицитным рахитом проявления в виде костных изменений, беспокойства, гиперестезии, гипотонии мышц, гипофосфатемии, ацидоза. Однако, возможная гиперкальциемия, немотивированная лихорадка, резкое возбуждение (вплоть до судорог), низкая активность щелочной фосфатазы, выделение с мочой фосфоэтаноламина, характерные для гипофосфатазии, позволяют дифференцировать эти заболевания.
Гиперфосфатазия – наследственное заболевание, характеризующееся высокой активностью щелочной фосфатазы и недостатком фермента, инактивирующего ее; сопровождается болезненными деформациями конечностей, грудной клетки («килевидная» деформация), кифосколиозом, разрушением ребер, утолщением костей свода черепа, нарушениями походки, переломами, атрофией зрительного нерва, постоянными цефалгиями. Рентгенологически структура кости неоднородна – плотные участки сочетаются с участками полностью деминерализованной кости. Концентрация кальция и фосфора в крови – нормальные. 29

Ахондроплазия (хондродистрофия) – генетически обусловленное нарушение энхондрального окостенения (ведет к извращению или замедлению эпифизарного роста) при сохранности периостального окостенения (приводит к утолщению, изогнутости, бугристости костей). Уже при рождении отмечается макроцефалия (при этом внутрижелудочковое давление не повышено) и микромелия (укорочение конечностей). У детей отмечается резко выраженный поясничный лордоз, большая голова, позднее закрытие большого родничка, выраженные лобные и теменные бугры, вдавленная переносица («выскобленное ложечкой лицо»), прогнатия, отставание в психомоторном развитии. Обращают на себя внимание карликовость (за счет недоразвития длинных трубчатых костей) и не характерные для рахита неправильные пропорции тела: относительно длинное туловище при коротких конечностях. Укорочение конечностей вначале носит проксимальный характер (плечо, бедро), прогрессируют их вальгусные и варусные деформации. Кожа на конечностях собирается в складки, пальцы рук (II-IV) е одинаковой длины (в виде трезубца). Мышечная гипотония не характерна. Биохимический анализ крови в норме.

Несовершенный остеогенез – наследственная коллагенопатия, характеризующаяся повышенной ломкостью костей (переломы возникают при незначительной по силе травме или в ее отсутствие), а также их прогрессирующими деформациями. В результате переломов конечности нередко кажутся короткими (ложная микромелия), со значительными деформациями. Кости черепа мягкие, напоминают каучуковый мешок, на котором пальпируются отдельные костные пластинки; роднички и швы е широкие. Для рахита нетипично рождение детей с врожденными переломами и внутриутробно образовавшимися костными мозолями на месте переломов, голубыми склерами, снижением слуха (вплоть до глухоты), аномалией зубов в виде несовершенного дентиногенеза («янтарные зубы»). Нередко – наследственная отягощенность по заболеванию, наличие его у других членов семьи. При наличии технической возможности – результаты анализа структуры и количества коллагена в культуре фибробластов (биопсия кожи), выявление мутаций в конкретных генах подтверждают диагноз.

Болезнь Блаунта – заболевание, для которого характерно изолированное нарушение или остановка роста большеберцовой кости в проксимальной ростковой зоне, по причине поражения эпифизарного хряща. Инфантильная форма начинается в возрасте 2-3 лет, когда поражаются обе голени, а подростковая форма е после 6 лет (как правило, односторонняя). В патогенезе болезни Блаунта пусковым моментом можно считать перегрузку статически не подготовленной опорно-двигательной системы ребенка. Анатомические варианты строения нижней конечности обусловливают ее варусную установку в течение 1-2 года жизни. В связи с этим ранняя и нередко повышенная нагрузка приводит к механической перегрузке внутреннего мыщелка большеберцовой кости, в результате чего развивается ее варусная деформация. Других костных деформаций или лабораторных изменений при данном заболевании нет, что исключает рахит.

Гипотиреоз – состояние, обусловленное длительной, стойкой функциональной недостаточностью щитовидной железы. Сходство с рахитом проявляется в отставании психомоторного развития, гипотонии мышц и связанных с ней запорах, запаздывании прорезывания зубов. В отличие от рахита, при гипотиреозе имеет место большой язык, затяжная желтуха, пупочная грыжа, выраженная бледность и сухость кожных покровов, одутловатость лица, отсутствуют костные деформации. На рентгенограмме отмечается резкое отставание в появлении точек окостенения. Исследование тиреотропного гормона гипофиза, гормонов щитовидной железы позволяет верифицировать диагноз.

Авторы:

  • А.С. Почкайло, к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», руководитель Республиканского центра детского остеопороза;
  • В.Ф. Жерносек, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», главный внештатный детский аллерголог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, руководитель Республиканского центра детской аллергологии;
  • Э.В. Руденко, д.м.н., профессор, руководитель Минского городского центра остеопороза и болезней костно-мышечной системы;
  • Н.В. Почкайло, ассистент 2-ой кафедры детских болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет»;
  • Е.В. Ламеко, клинический ординатор кафедры поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

Существуют заболевания, давно считающиеся «дореволюционными» и изжитыми, но, как показывает врачебная практика, они встречаются не так уж редко и могут иногда вообще не зависеть от уровня жизни семьи, ухода за грудным ребёнком и питания. К ним относится рахит у грудничков.

А теперь остановимся на этом подробнее.

Термин рахит у грудничка определяет метаболическое нарушение, характеризующее изменения обмена солей кальция и фосфора, которые развиваются на фоне дефицита витамина Д и его активных метаболитов. Нарушения в первую очередь сказываются на функциональном изменении нервной и опорно-двигательной системы. В целом патогенез (механизм развития) обменной патологии включает несколько звеньев:

  • Снижение концентрации витамина Д в организме ребенка, активный метаболит которого является основным регулятором обмена минеральных солей кальция и фосфора в организме. Он определяет активность всасывания, усвоения тканями, а также выведения.
  • Уменьшение концентрации ионов кальция и фосфора в организме, снижение их поступления в ткани.
  • Нарушение функционального состояния нервной системы, а также костных структур опорно-двигательного аппарата, связанное с недостаточным поступлением ионов минеральных солей.

Функциональные изменения нервной системы развиваются первыми, они являются обратимыми. Недостаточное поступление минеральных солей в костную ткань приводит к снижению ее прочности (размягчение на фоне недостаточной минерализации), формированием наростов различной локализации, изменением формы костей, которые являются необратимыми. При тяжелых деформациях позвоночника и грудной клетки происходит сдавливание внутренних органов с соответствующими нарушениями их состояния.

Как выглядит рахит у детей с фото

Нарушение метаболизма солей кальция и фосфора, связанное с уменьшением уровня витамина Д у грудничков, имеет несколько стадий развития. Видимые внешние изменения проявляются на стадии снижения прочности, размягчения костной ткани (остеомаляция) с деформацией костей, а также появлением специфических «наростов». К визуальным признакам развития рахита у грудничков на стадии костных изменений относятся:

  • Вдавливание, которое формируется в нижней части грудины («грудь сапожника»). При тяжелом течении рахита образуется выпячивание («куриная грудь»).
  • Изменение формы ног (О- или Х-образна деформация).
  • Изменение формы головы, связанное с увеличением в размерах лобных и теменных бугров. При этом она приобретает «кубическую» форму. Также у детей до года возможно развитие деформации в виде «скашивания», с углублениями в височных, теменных костях.
  • Появление костных выступов на ребрах в области их перехода в хрящевую ткань, они получили название «рахитические четки».
  • Продолжающееся облысение области затылка, которое начинается на стадии изменений функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы. Оно является результатом постоянного трения ребенка головой о подушку для уменьшения выраженности зуда на фоне повышенной потливости.

Дальнейшие изменения затрагивают функциональное состояние внутренних органов. Вследствие смещения легких, сердца, структур пищеварительной системы относительно друг друга развивается одышка, изменения стула, нарушение частоты и ритма сокращений сердца. Дальнейшие необратимые изменения могут нести непосредственную опасность для жизни ребенка.

Рахит: что создаёт проблемы грудничку

Плохое питание и недостаток свежего воздуха

Дефицит витамина D, который принимает участие в ряде обменных процессов — главная причина развития рахитических изменений в костных тканях. Этот витамин поступает в организм с несколькими продуктами питания, вырабатывается он и в коже под воздействием солнечных лучей.

Если рацион грудничка беден продуктами, содержащими витамин D, а сам ребёнок почти не бывает на свежем воздухе, то патологические изменения в костях, мышцах и внутренних органах становятся неизбежными.

Однако эти причины легко устранить. Достаточно лишь скорректировать диету малыша, добавив в неё молоко, сливочное масло, рыбий жир, отварную говяжью или птичью печень, а также больше и чаще гуляя с ребёнком. Через сколько дней можно гулять с новорождённым .

Внутренние болезни и генетические аномалии

Сложнее дело обстоит с детьми, у которых с рождения больны внутренние органы:

  • кишечник,
  • печень,
  • почки.

Нарушение всасывания в кишечнике, непроходимость (обструкция) желчных путей, генетические заболевания, препятствующие усвоению витамина D, — всё это в итоге приводит к появлению первых признаков рахита у грудничков, который очень тяжело поддаётся лечению.

Другие факторы

Недоношенность и искусственное вскармливание – вот ещё два важных фактора, прямо влияющих на обменные процессы в организме и усвоение полезных веществ из пищи.

Дело в том, что у недоношенных детей потребность в витамине D существенно выше, чем у рождённых в срок, поэтому очень часто еда не покрывает витаминного дефицита: он только нарастает и усугубляется, если вовремя не заметить признаков рахита и не изменить систему питания.

Дети-искусственники страдают рахитом из-за того, что в коровьем, козьем молоке, искусственных смесях нарушена пропорция кальция и фосфора – важнейших строительных элементов для костной ткани.

Мамам, чьи дети не получают грудное молоко, важно знать: идеальных смесей и животного молока не существует, поэтому питание ребёнка-искусственника должно быть построено так, чтобы дефицит витамина D, кальция и фосфора постоянно покрывался прикормом.

Классификация рахитов

Существующая в отечественной педиатрии классификация рахитов связана с эффективностью терапии витамином D. Выделяют такие виды заболевания:

  • Классический D-дефицитный – самый частый;
  • Вторичный;
  • Витамин D-зависимый;
  • Витамин D-резистентный.

В свою очередь, классический рахит подразделяется по изменениям концентрации в крови кальция и фосфора, поэтому существуют кальцийпеническая, фосфопеническая его формы, которые говорят о значительном дефиците этих важных элементов. Иногда классический рахит протекает и с нормальными показателями кальция и фосфора.

Течение D-дефицитного рахита бывает острым, подострым, рецидивирующим. Оно проходит несколько стадий:

  • начало,
  • разгар,
  • выздоровление,
  • период остаточных явлений.

Острое течение наблюдается у внешне вполне здоровых малышей: они быстро растут, хорошо набирают вес, но всё равно болеют рахитом. Оно возникает из-за недостатка витамина D в однообразной углеводной пище и характеризуется бурной, яркой симптоматикой со стороны ЦНС, вегетативной нервной системы, выраженными изменениями в костях.

При подостром течении симптомы рахита сглажены, выражены умеренно. Такой вариант развития болезни наблюдается у детей, которым была ранее проведена специфическая профилактика при грудном вскармливании или искусственном питании смесями, содержащими витамин D.

Рецидивирующая форма, для которой характерны периоды стихания и обострений рахита, наблюдается у детей из неблагополучных семей, когда им не обеспечен должный уход, правильное кормление и достаточное пребывание на свежем воздухе.

Дефицит витамина D главная причина рахитических изменений в костных тканях.

Вторичный рахит – следствие нарушенного всасывания в кишечнике, непроходимости желчных протоков, некоторых заболеваний почек, связанных с обменными нарушениями.

Также он часто возникает у детей, вынужденных длительно принимать противосудорожные препараты, мочегонные средства и гормоны. Существует риск заболеть вторичным рахитом у малышей, находящихся на парентеральном вскармливании в больнице.

Витамин D-зависимый рахит бывает двух типов и вызывается дефектом синтеза витамина в почках, а также недостаточностью рецепторов, отвечающих за его усвоение в органах-мишенях.

Витамин D-резистентная форма заболевания возникает на фоне врождённых орфанных патологий – синдрома Дебре-Фанкони, гипофосфатазии – нарушения минерализации костей, фосфат-диабета и других.

Эти болезни – большая редкость и сопровождаются множеством других тяжелых нарушений в физическом и психическом развитии ребёнка, поэтому мамам вряд ли стоит сразу нервничать и думать о плохом, подозревая рахит у грудничков: описания симптомов помогут понять, когда действительно нужно бить тревогу и серьёзно лечить малыша.

Первые признаки рахита

Первые признаки развития рахита у грудничка включают изменение функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы. Их очень важно своевременно выявить родителям или опекунам ребенка, так как от этого зависит своевременная диагностика и лечение метаболических нарушений. Первые признаки включают:

  • Заметное изменение поведения ребенка, он становится капризным, плаксивым, практически не интересуется окружающим миром.
  • Ухудшение аппетита – грудничок вяло берет грудь при естественном вскармливании или соску при искусственном.
  • Повышенная потливость – признак нарушения функционального состояния вегетативной части нервной системы. Ребенок сильно потеет даже при нормальном температурном режиме помещения. На себя обращает внимание характерный «кислый» запах пота, указывающий на изменения его состава.
  • Облысение затылка – результат повышенной потливости и зуда кожи, при этом грудной ребенок часто трется головой о подушку, что вызывает развитие облысения.
  • Нарушения сна – характерный признак начальной стадии развития рахита, ребенок заметно меньше спит в течение суток, плохо засыпает, а также просыпается при воздействии малейшего шума или света.

Важно своевременно выявлять возможное нарушение метаболизма минеральных солей кальция и фосфора, так как на стадии нарушения функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы необратимые изменения в организме еще не развиваются.

Симптомы рахита у грудничков

Клинические признаки развития рахита у грудничков включают несколько групп симптомов, к которым относятся изменения работы нервной системы, костные деформации, а также нарушения функциональной активности внутренних органов, включая легкие, сердце и структуры желудочно-кишечного тракта.

К наиболее ранним клиническим проявлениям относятся изменения функционального состояния центральной и вегетативной части нервной системы. Это связано с тем, что ионы кальция принимают непосредственное участие в передаче нервных импульсов, поэтому снижение их концентрации отображается на возможностях генерации потенциала и его проведения по волокнам. Затем по мере прогрессирования нарушения метаболизма ионов кальция и магния изменения затрагивают костную ткань структур опорно-двигательной системы с ее размягчением, деформацией костей, а также формированием «наростов».

Нарушение функционального состояния внутренних органов является результатом деформации грудной клетки и позвоночника. Деформация костей носит необратимый характер, поэтому обычно требует выполнения специальных хирургических ортопедических вмешательств. Изменения функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы являются обратимыми, поэтому лечение на данной стадии развития рахита у грудничка дает полное восстановление функционального состояния организма ребенка без необратимых изменений в нем. Изменения, затрагивающие внутренние органы, включают несколько распространенных симптомов:

  • Тошнота, частые срыгивания.
  • Заметное ухудшение аппетита.
  • Развитие диспепсического синдрома с периодическим вздутием живота, склонностью к запорам.
  • Значительное увеличение размера печени, которое называется гепатомегалия.
  • Боли в животе, которые не имеют четкой локализации и характеризуются схваткообразным характером.
  • Развитие одышки в случае сдавливания части легкого. Выраженная деформация грудной клетки является причиной застойных явлений в легких с частым развитием пневмонии.
  • Анемия (малокровие) с уменьшением уровня гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови.

Так как в грудном возрасте организм ребенка находится в процессе дозревания всех систем, то функциональные нарушения часто приводят к необратимым последствиям в будущем. У девочек на фоне рахита может развиваться деформация таза, что в последствии станет причиной осложненных родов.

Степени рахита

Заболевание бывает трёх степеней:

  • I степень – начальные проявления болезни с минимальной симптоматикой;
  • II степень – среднетяжёлое течение;
  • III степень – тяжёлый рахит с выраженными изменениями в физическом развитии ребёнка, явным отставанием в умственном и психическом развитии.

Первая степень

Как распознать рахит у грудничка ещё в самом начале, чтобы избежать ухудшения состояния и долгого лечения в будущем? Это легко, если маме быть просто внимательной.

Её должны насторожить:

  • Потливость малыша с резким кислым запахом;
  • Облысение затылка, сопровождающееся сильным зудом головы;
  • Потницы;
  • Склонность к запорам при нормальном питьевом режиме.

Дополнительными признаками начавшегося рахита могут быть:

  • подёргивание мышц;
  • боязнь света;
  • раздражительность, трудности с засыпанием, сниженный аппетит.

Рахит 1 степени у грудничка начинается примерно на третьем месяце жизни, у недоношенных детей – ещё раньше, спустя месяц-полтора после рождения. Длится он от двух до шести недель, при подостром течении может затягиваться до трёх месяцев.

Вторая степень

Если пропустить самое начало, то дальнейшее течение болезни утяжеляется новой симптоматикой. Вот как проявляется рахит у грудничков, не получивших вовремя лечение:

  • Размягчением черепных костей в области родничков – краниотабесом;
  • Изменением формы затылка – уплощением его костей;
  • Деформацией грудной клетки – «грудью сапожника», если она вдавлена, или «куриной грудью», если она выпячена;
  • Искривлением трубчатых костей: «О»-образными или «Х»-образными ногами;
  • Появлением на запястьях специфических изменений – «браслетов» или «чёток» рахитика;
  • Началом изменений во внутренних органах;
  • Поздним закрытием родничков;
  • Задержкой прорезывания зубов.

Рахит 2 степени у грудничка сопровождается усилением неврологической и вегетативной симптоматики – вялостью, сонливостью, быстрой усталостью, сильной потливостью – особенно при крике и любых нагрузках. Такие дети очень отстают от ровесников не только в физическом, но и в психомоторном, умственном развитии.

Третья степень

Рахит третьей степени – результат полного отсутствия каких-либо лечебных и коррекционных мер, когда ребёнок полностью лишён всякого родительского внимания и врачебного наблюдения.
Тут уже не возникает вопроса, как определить рахит у грудничка — настолько выражены и тяжелы симптомы запущенной болезни:

  • Грубые изменения костей и мышц;
  • Слабость и разболтанность связок;
  • Задержка двигательной активности;
  • Тяжёлые изменения в работе внутренних органов, частые бронхиты и пневмонии.

У всех детей, переболевших средней и тяжёлой степенью рахита, на всю жизнь остаются изменения в костях:

  • деформированные кости конечностей,
  • впалая или выпуклая грудь.

У девочек сохраняется рахитический дефект тазовых костей – таз становится плоским, что во взрослом возрасте часто становится причиной родовых травм при рождении детей.

Лечение рахита у грудничков

Лечение рахита у младенцев является комплексным. Основной целью является восстановление уровня витамина Д, а также солей кальция и фосфора. Это достигается при помощи выполнения нескольких терапевтических мероприятий:

  • Общие рекомендации с обязательным достаточным нахождением ребенка на свежем воздухе с попаданием солнечных лучей на кожу.
  • Диета – независимо от степени тяжести течения патологического процесса с метаболическими нарушениями ребенок должен находиться на естественном вскармливании. Допускается использование специальных адаптированных молочных смесей.
  • Медикаментозное восстановление уровня витамина Д и минеральных солей в организме грудничка при помощи специальных витаминных препаратов (Кальциум-Д, Никомед). Лекарственные средства может принимать кормящая мама, при этом уровень витамина Д и минеральных солей в грудном молоке увеличивается до терапевтической концентрации.
  • При развитии необратимых изменениях в костях по типу деформации или формирования наростов лечение проводит врач детский ортопед. В индивидуальном порядке подбирается программа лечения и реабилитации. При необходимости назначается восстановительное хирургическое вмешательство.
  • Комплексное адекватное лечение возможных заболеваний пищеварительной системы, печени, почек, которые оказывают влияние на всасывание витамина Д.

Лечебная тактика определяется для каждого ребенка индивидуально врачом в зависимости от тяжести метаболических нарушений, причины развития рахита, а также наличия необратимых изменений в организме.

Прогноз при рахите у грудничка зависит от своевременного начала лечения. Он благоприятный в том случае, если удалось нормализовать метаболизм минеральных солей в организме ребенка еще до стадии развития необратимых изменений.

Как лечит рахит на ранней стадии?

Лечение рахита у грудничков – дело долгое: на восстановление ребёнка уходят месяцы и даже годы. Методы терапии врач избирает в зависимости от тяжести и выраженности симптомов заболевания.

Неспецифические методы

К ним относят создание щадящего режима для ребёнка:

  • Устранение яркого света и сильного шума в комнате, где живёт малыш;
  • Длительные ежедневные прогулки, по сезону – солнечные и воздушные ванны;
  • Закаливание – обтирание тёплой и прохладной водой;
  • Солевые и хвойные ванны для коррекции процессов возбуждения и торможения в нервной системе;
  • Лечебную гимнастику и массаж;
  • Особую диету.

О диете стоит сказать отдельно: именно она остаётся главным фактором дальнейшего выздоровления.
Лечение рахита у грудничков на ранней стадии (в 3-4 месяца) требует пересмотра обычной системы питания:

  1. Замены воды овощными и фруктовыми отварами;
  2. Раннего введения белкового прикорма – яичного желтка и творога;
  3. Назначения овощного прикорма – пюре из варёных и тушёных овощей, тёртых сырых овощей.

После обследования, выявляющего дефицит кальция и фосфора, детям назначают курсы витаминов А, С, группы В, препаратов кальция на 1-1,5 месяца.

Специфические методы

Оценивая тяжесть течения заболевания и решая как лечить рахит у грудничков, врач может к неспецифической терапии добавить и элементы специфического воздействия на детский организм.

К ним относятся:

  • Облучение ультрафиолетом курсом в 15-20 дней с выбором индивидуальной биодозы;
  • Масляные, водные или спиртовые растворы витамина D – видехол, видеин, эргокальциферол, холекальциферол.

Эргокальциферол назначают всем детям вне зависимости от тяжести течения болезни: его потребуется принимать месяц-полтора в дозировке 2500—5000 МЕ.

Для исключения рецидивов выздоравливающим грудничкам из группы риска часто назначают препараты витамина D на 3-4 недели в дозировке 2000—2500 МЕ ежедневно. Противорецидивные курсы начинают спустя три месяца после проведённого лечения.

Причины и профилактика рахита у грудничков

Обменные нарушения с уменьшением уровня витамина Д и его активных метаболитов в организме ребенка являются полиэтиологическим патологическим состоянием, которое развивается вследствие воздействия нескольких распространенных факторов:

  • Неправильное вскармливание ребенка – в возрасте до полугода для младенца единственным источником всех необходимых соединений, витаминов, минералов является материнское молоко, поэтому он должен находиться не естественном вскармливании. В случае, если по объективным причинам женщина не может кормить ребенка грудным молоком, его переводят на искусственное вскармливание. Важно использовать только специальную адаптированную молочную смесь. Не допускается вскармливание с применением коровьего или козьего молока.
  • Недостаточная инсоляция кожи – при попадании солнечных лучей, а именно ультрафиолетового спектра света в клетках происходит синтез эндогенного (собственного) витамина Д, который в печени превращается в активную форму, отвечающую за регуляцию метаболизма солей кальция и фосфора.
  • Воспалительная или соматическая патология структур желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся нарушением всасывания витамина Д из пищи.
  • Нарушение функционального состояния печени или почек, которое может иметь врожденное или приобретенное происхождение. При этом нарушается превращение витамина Д в его активные метаболиты, принимающие непосредственное участие в регуляции обмена солей кальция и фосфора.
  • Длительное систематическое применение лекарственных средств фармакологической группы противосудорожные препараты.

Знание провоцирующих факторов, которые приводят к развитию рахита у грудничков, позволяет подобрать оптимальные мероприятия, направленные на предотвращение развития метаболических нарушений:

  • Грудное естественное вскармливание или применение адаптированной молочной смеси.
  • Прогулки на свежем воздухе – даже в зимнее время с грудным ребенком следует прогуливаться на улице. Попадание небольшого количества солнечного света на кожу лица способствует синтезу эндогенного витамина Д.
  • Своевременное выявление и терапия патологических состояний желудочно-кишечного тракта, печени или почек, которые оказывают влияние на уровень витамина Д в организме ребенка.
  • Ограничение приема противосудорожных лекарственных средств по длительности и дозировке.

При необходимости для детей, которые родились в зимнее время врачом назначается профилактический прием лекарственных средств, содержащих возрастное количество витамина Д и минеральных солей кальция, фосфора. Выполнение несложных профилактических мероприятий даст возможность избежать негативных последствий для здоровья ребенка, связанных с метаболическими нарушениями, а также деформацией костей.

Смотрите в этом видео, как делать массаж и гимнастику ребёнку, переболевшему рахитом:

С осторожностью их назначают и детям, получающим адаптированные молочные смеси, в составе которых уже есть витамин D.

Рахит.

Что же такое рахит и с чем его едят?
Рахит, по большей части – проблема костной ткани, связанная с нарушением минерализации растущих костей, встречающаяся преимущественно у детей.
В каком возрасте проявляется заболевание?
Описаны случаи развития рахита вплоть до 19 лет (пока формируется костная ткань). Однако наиболее часто Мы сталкиваемся с данным заболеванием у детей до 2-6 лет.
Может ли рахит быть врожденным?
– может, но почти никогда у доношенных полновесных новорожденных. Как правило, встречается в среднем у половины недоношенных с весом при рождении менее 1000г.
Каковы причины рахита?
Итак, главные причины рахита – недостаток поступления извне витамина D (с пищей, молоком матери) и недостаточное образование в самом организме (недостаточное количество солнечного света).
Несколько слов о том «откуда это все берется, как и во что превращается…»
В человеческом организме Вит. D может поступать извне с пищей и пр. – экзогенный (D2), и вырабатываться самим организмом под воздействием солнечного света – эндогенный D3. То что Мы называем витамин D – в реальности является провитамином (существует в неактивной форме) и требует активации. Этот процесс носит непростое и необязательное для запоминания название – гидроксилирование, и происходит в два этапа в печени. Как и все в нашем с Вами организме, это происходит неспроста – в после первого превращения Вит Д может находится в организме всего несколько дней, в неактивной – месяцами хранится в печени.
Второе превращение Вит D происходит в почках, под контролем гормона паращитовидых желез. (паратгормона). И вот наконец Вит D становится активным и не менее активно начинает управлять процессами всасывания кальция из кишечника и образования костных клеток – остеокластов.
Насколько часто встречается это заболевание?
В настоящее время довольно редко. А вот случаи «гипердиагностики» встречаются постоянно и повсеместно.
На чем же основывается диагностика?
Во-первых, на клинике, при чем одного симптома недостаточно, как в прочем и трех, чтобы диагностировать рахит.
Диагноз ставится только после рентгенологического и лабораторного подтверждения. Клинические признаки (внешние симптомы) позволяют доктору заподозрить рахит, не более…
Итак, обо всем по порядку.
1.Клинические критерии:

Голова

  • Краниотабес – размягчение и истончение плоских костей черепа в области большого и малого родничков, над сосцевидным отростком и по ходу черепных швов. Может быть транзиторно или временно.
  • Увеличиваются лобные и теменные бугры, голова приобретает «квадратную» форму с «олимпийским» лбом.
  • Зубы могут прорезаться с опозданием, с эмалью плохого качества, что также может приводить к кариесу.

Грудная клетка

  • «Рахитические четки» – утолщения реберных хрящей в месте их соединения с костными частями ребер.
  • «Гаррисонова борозда» – горизонтальное вдавление в виде пояса, приблизительно соответствующее прикреплению диафрагмы, результате мягкости ребер и большей их подвижности. Это вдавление особенно заметно при глубоком вдохе и плаче ребенка.При вдохе ложные ребра раздаются в стороны под давлением органов брюшной полости, между тем как вышележащие истинные ребра втягиваются внутрь в силу эластичности легких и отрицательного давления в плевральной полости. В результате нижняя часть грудной клетки расширяется, а верхняя суживается.

Позвоночник

  • От слабо до хорошо выраженного сколиоза.

Таз

  • Изменение костей таза – может привести к появлению таза плоско-рахитической формы. Особенное значение имеют такие деформации у девочек, так как в дальнейшем могут явиться причиной осложнений в родах.

Конечности
Руки

  • Вследствие усиленного разрастания остеоидной ткани появляются так называемые рахитические «браслеты» на нижних концах лучевой, локтевой, большой и малой берцовой костей и «жемчужные нити» на фалангах пальцев.

Ноги

  • Возможны разнообразные искривления бедра вперед и кнаружи, голени в нижней трети вперед. Все эти деформации обусловливают образование 0-образных (genu varum), и Х-образных (genu valgum) ног.

А также, генерализованная мышечная гипотония, боли или изменения чувствительности в проекции костей, замедление роста, частые переломы -все может являться симптомами рахита.
Все перечисленные симптомы не могут быть сами по себе основанием для диагноза, без рентгенологического подтверждения.
Что же еще?
Лабораторный анализ содержания двух форм Витамина D3 в крови, а также фосфаты, паратгормон в отдельных, сомнительных случаях. Анализ мочи (проба Сулковича) – суточная экскреция кальция и фосфора с мочой.
Когда диагностируется рахит?
При наличии клинических симптомов, подтвержденных рентгенологически и лабораторно.
Заключения от участковых педиатров (что то ручки потные у ребенка – как бы не рахит), до неврологов (какой то он у Вас беспокойный и капризный – точно рахит), или ортопедов в сговоре с бабушками (ножки какие-то кривоватые – рахит, несомненно) и последующие предложения полечить, считать политнекорректными, вредными и к рассмотрению не принимать.
Когда назначается лечение?
Лечение назначается только при четко диагностированном заболевании.
Чем лечить?
Витамин Д (наиб. распространенная форма – водный/маслянный раствор). Также применяется УФ на область лица около 20 минут в день.
Чем не надо лечить?
Ничем более, кроме вышеперечисленного.
Что делать, чтобы избежать заболевания рахитом?
Полноценное питание, в том числе кормящей матери, и адекватное пребывание на улице (при солнечном свете).
Также в связи с низким содержанием Витамина Д в молоке матери, всем детям, находящимся только на грудном вскармливании, рекомендован дополнительно витамин D в профилактической дозировке.Не путать с «показан, обязателен» ит.д.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *