Снижение интенсивности мр сигнала, что это?

Дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков: дегенерация, пролабирование, грыжа диска

а) Дегенерация диска. Введение. Описание морфологии изменений, наблюдаемых при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков, требует принятия единой терминологии, позволяющей специалистам разного профиля общаться на одном языке. Ниже представлен обзор ряда патологоанатомических терминов и определений, предложенных междисциплинарным комитетом и рекомендованных к использованию многочисленными профессиональными сообществами. Эти общие термины носят описательный характер и не зависят от используемого метода диагностики.

Не следует переоценивать тот факт, что приведенные ниже отдельные термины не принимают в расчет данные об этиологии заболевания, его клинике, прогнозе и необходимости лечения.

Интенсивность МР-сигнала При дегенеративных заболеваниях дисков могут встречаться любые или все из нижеперечисленных явлений. Истинная или видимая дегидратация, фиброз, снижение высоты межпозвонкового диска, протрузия, расслаивающая/слизистая дегенерация фиброзного кольца, спондилофиты апофизов тел позвонков, изменения замыкательных пластинок/прилежащих участков костного мозга.

При тяжелых дегенеративных изменениях диска наряду с выраженным снижением интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях могут определяться линейные зоны гиперинтенсивного сигнала, представляющие собой жидкостные скопления в толще дефектов или расщелин дегенеративно измененных тканей. Изменения интенсивности сигнала межпозвонковых дисков на Т1 -взвешенных изображениях также могут иметь место при дегенеративных изменениях, хотя и намного реже, чем снижение интенсивности сигнала в Т2-режиме.

При тяжелой кальцификации дисков в их толще могут быть видны участки снижения или полного отсутствия сигнала. Потерю сигнала связывают с низкой плотностью подвижных протонов, а также, при исследовании в режиме градиентного эхо (GRE), с его чувствительностью к неоднородной магнитной восприимчивости, наблюдаемой в кальцифицированных тканях.

При выраженной кальцификации межпозвонковых дисков в режиме Т1 спин-эхо также могут регистрироваться зоны фокального или диффузного усиления сигнала. Эти изменения связаны с периодами релаксации Т1 -сигнала на фоне действия механизма поверхностной релаксации. Эти зоны высокой интенсивности сигнала в Т1-режиме не меняют свои характеристики при подавлении сигнала жировой ткани, что позволяет предположить, что изменения связаны именно с укорочением Т1-сигнала, а не с присутствием липидов.

Зоны гиперинтенсивного сигнала в толще дегенеративно измененных дисков, который подавляется в режимах насыщения жировой ткани, вероятно, являются зонами жировой инфильтрации костного мозга.

Наличие дефектов между волокнами фиброзного кольца или их отрыв от точек прикрепления к телам позвонков, либо разрывы волокон на протяжении, расположенные поперечно, т.е. в радиальном направлении, или концентрически между отдельными слоями волокон, носят название трещин фиброзного кольца. При МРТ в Т2-режиме эти изменения отличаются высокой интенсивностью сигнала и расположены в толще наружных отделов фиброзного кольца/области прикрепления ЗПС (т. н. «зона высокой интенсивности»).

При введении контраста в этих зонах иногда отмечается усиление сигнала, что связывают с реактивными репаративными процессами. Термин «разрыв фиброзного кольца» использовать не рекомендуется.

Роль нарушения целостности фиброзного кольца как главного причинного фактора дегенерации межпозвонкового диска не доказана. В свете продолжающихся споров вокруг концепции «внутреннего разрыва диска» скорее всего будет некорректно говорить о том, что радиальные разрывы диска являются чем-то большим, чем проявление выраженной дегенерации диска. В отсутствие четких данных, свидетельствующих о наличии однозначной причинно-следственной связи между этими дегенеративными изменениями и клинической картиной, разрывы фиброзного кольца всегда следует принимать во внимание, особенно учитывая противоречивость концепции «дискогенной боли» и связанное с ней применение с диагностической целью дискографии, информативность которой также может быть спорной.

Считается, что боль в спине у ряда пациентов возникает и в отсутствие морфологических изменений, например, грыжи диска или стеноза спинномозгового канала, связанных с экструзией вещества ядра диска через дефект фиброзного кольца в эпидуральное пространство.

Дегенеративные изменения связок и дугоотростчатых суставов могут наблюдаться в сочетании с дегенеративными изменениями дисков или изолированно и достаточно хорошо видны в ходе диагностики. Эти изменения лучше всего описывать по уровням, отражая одновременно наличие стеноза межпозвонковых отверстий и спинномозгового канала, выпота в полости дугоотростчатых суставов, кистозных и других патологических изменений.

(Слева) На сагиттальной схеме показано пролабирование межпозвонкового диска за пределы границ тел позвонков. На аксиальных томограммах при этом должно отмечаться расширение границ диска, превышающее 90° по его окружности. Расширение границ, не превышающее 90°, будет называться протрузией.
(Справа) На сагиттальной схеме показана протрузия межпозвонкового диска, при которой вещество диска выходит за пределы границ тел позвонков, а основание ее шире той части, которая находится в эпидуральном пространстве.
(Слева) На сагиттальной схеме показана экструзия межпозвонкового диска с проникновением вещества диска за пределы межтелового пространства, при котором основание грыжи уже ее части, находящейся в эпидуральном пространстве.
(Справа) На сагиттальной схеме показана экструзия межпозвонкового диска с формированием свободного фрагмента. Основание грыжи уже ее части расположенной в эпидуральном пространстве. Второй компонент грыжи отделен от основной ее части и является свободным или секвестрированным фрагментом.
(Слева) Т1 -ВИ: признаки выраженной дегенерации межпозвонкового диска L5-S1 с экструзией его, при этом основание этой экструзии существенно уже той части, которая располагается в эпидуральном пространстве. Грыжа мигрировала каудально и формирует здесь свободный фрагмент.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная крайне-латеральная экструзия диска L3-L4, расположенная в межпозвонковом отверстии (фораминальная грыжа) и закрывающая собой корешок L3. Для сравнения обратите внимание на нормально выглядящий корешок на нижележащем уровне.

б) Пролабирование и грыжа межпозвоночных дисков. Термин пролабирование используется для описания равномерного увеличения границ более 50% окружности диска с выстоянием их на небольшое (<3 мм) расстояние за пределы края апофизов смежных позвонков. Пролабирование-это не грыжа диска, хотя одна часть диска может пролабировать, а в другой части может быть грыжа.

Пролабирование межпозвонкового диска нередко может быть вариантом нормы, особенно у детей, когда нормальные межпозвонковые диски у них выглядят несколько шире, чем края тел смежных позвонков. Пролапс диска может быть связан с его дегенерацией или возникать в ответ на аксиальную нагрузку или угловое движение в условиях гипермобильности связочного аппарата. Иногда пролапс диска в одной плоскости в другой плоскости на самом деле является центральной подсвязочной грыжей диска.

Асимметричное пролабирование тканей диска, превышающее 25% окружности диска, может быть следствием адаптивных изменений на фоне деформации соответствующего позвоночно-двигательного сегмента и не является разновидностью грыжи.

Грыжи представляют собой локальное смещение вещества диска за пределы межтелового пространства в любом направлении. Межтеловое пространство в кранио-каудальном направлении ограничено замыкательными пластинками тел позвонков, периферические зоны которых, за исключением спондилофитов, носят название кольцевидных апофизов тел позвонков. Если грыжа ограничена 25% окружности диска, то ее называют фокальной или локализованной Если протяженность ее по окружности диска составляет 25-50%, то это грыжа с широким основанием. При последнем пересмотре номенклатуры от данного термина отказались.

Протрузии — это грыжи, при которых наибольшее расстояние в любой плоскости между краями вещества диска, находящегося за пределами межтелового пространства, меньше расстояния между границами основания грыжи в этой же плоскости. В практическом плане протрузии на сагиттальных изображениях имеют форму треугольника, основанием которого является край межпозвонкового диска, а вершина располагается в эпидуральном пространстве.

Экструзии — это грыжи, при которых по крайне мере в одной плоскости одно расстояние между краями вещества диска, находящегося за пределами межтелового пространства, превышает расстояние между границами основания грыжи в этой же плоскости, или когда вещество диска, расположенное за пределами межтелового пространства, полностью теряет связь с межпозвонковых диском. На практике в таких случаях на сагиттальных изображениях будет виден симптом «зубной пасты», при котором более значительная в размерах часть грыжи располагается в эпидуральном пространстве и соединяется с основной массой межпозвонкового диска тонкой ножкой.

Если вещество грыжи диска полностью теряет связь с межпозвонковым диском, говорят о секвестрации грыжи (или «свободном фрагменте»). О «миграции» говорят тогда, когда выпавший фрагмент диска смещен по отношению к зоне экструзии вне зависимости от того, секвестрирован он или нет. Интенсивность сигнала выпавшего фрагмента диска на Т2-взвешенных изображениях может быть повышенной или сниженной. Все грыжи дисков независимо от их размера могут характеризоваться контрастным усилением сигнала, как и большинство экстрадуральных объемных образований. При острых грыжах кроме того может иметь место фокальное эпидуральное кровоизлияние.

Секвестрированные фрагменты могут располагаться кпереди по отношению к задней продольной связке, особенно в случаях их миграции за пределы границ тел позвонков в тех зонах, где задняя продольная связка фиксирована неплотно. Также фрагменты могут располагаться кзади от связки. Секвестрированные фрагменты грыжи, расположенные в латеральном завороте или межпозвонковом отверстии, могут формировать эрозии кортикальных пластинок смежных костных структур и увеличение размеров соответствующих костных пространств, в связи с чем в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать в т.ч. и объемные образования позвоночника, характеризующиеся аналогичными изменениями и расположенные в межпозвонковых отверстиях или латеральном завороте спинномозгового канала.

В редких случаях грыжи диска могут пенетрировать твердую мозговую и паутинную оболочки. Считается, что механизмом развития интрадуральной грыжи диска является хроническое воспаление, приводящее к формированию сращений между твердой мозговой оболочкой и задней продольной связкой. Тем не менее, пенетрация практически всегда происходит через заднюю продольную связку в том месте, где она сращена с фиброзным кольцом, или выше/ниже фиброзного кольца, где задняя продольная связка сращена с краем тела позвонка. Интрадуральные грыжи диска могут накапливать контраст, напоминая тем самым новообразование.

Не всегда удается дать четкие характеристики грыжи, в одной плоскости она может выглядеть как протрузия, а в другой — как экструзия. Если хотя бы в одной из плоскостей имеет место дислокация вещества диска за пределы межтелового пространства, то такую грыжу следует называть экструзией. Под оболочкой грыжи понимается сохранение целостности наружных волокон фиброзного кольца, покрывающих собой грыжу диска.

Иногда можно наблюдать динамику формирования грыжи межпозвонкового диска, начиная с нарушения целостности фиброзного кольца, с последующим образованием небольшой грыжи (без полного разрыв фиброзно-связочного комплекса) и, наконец, явно выраженной грыжи (экструзии). Экструзия приводит к полному разрыву фиброзного кольца и заднего связочного комплекса. Экструзии могут иметь различной выраженности оболочку, такие оболочки, характеризующиеся сниженной интенсивностью сигнала, описаны и у секвестрированных фрагментов диска, и при широких экструзиях межпозвонкового диска, при которых видны четкие признаки разрыва фиброзного кольца и связок. Считается, что оболочка эта образована волокнами фиброзного кольца и связок, которые грыжа при своем формировании увлекает за собой.

Фиброзное кольцо и задняя продольная связка на уровне межтелового пространства настолько сплетены между собой, что отделить их друг от друга здесь практически невозможно, да и не нужно. Технические возможности КТ и МРТ обычно не позволяют дифференцировать оболочечные грыжи отбезоболочечных. По аксиальным изображениям грыжи обычно описывают как центральные, право- или левосторонние центральные, подсуставные, фораминальные или экстрафораминальные (крайне-латеральные). В отношении сагиттальных томограмм наиболее часто используются термины дисковая, инфрапедикулярная, супрапедикулярная и педикулярная грыжа.

Существует и ряд нестандартных терминов, использовать которые не следует. К таким терминам можно отнести «вещество диска за пределами межтелового пространства», на смену которому пришли понятия протрузия и экструзия. «Грыжа пульпозного ядра» — старый и достаточно популярный термин, однако его нельзя считать точным, поскольку то, что входит в состав грыжи, на самом деле не является пульпозным ядром (хрящевая, фиброзная ткань). «Разрыв» диска предполагает травматическую природу грыжи, указания на которую практически всегда отсутствуют. Наконец, «пролапс» является синонимом стандартного термина «протрузия».

(Слева) Т2-ВИ: экструзия диска С5-С6, основание которой уже эпидурального компонента.
(Справа) На следующем аксиальном T2*GRE МР-И определяется крупная левосторонняя центральная экструзия диска, вызывающая умеренную компрессию дурального мешка и спинного мозга.
(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция: расслоение фиброзного кольца в виде контрастирующегося дефекта в задне-боковой части кольца. Признаков грыжи диска в этом случае нет и межпозвонковое отверстие имеет нормальные размеры. Термин «разрыв фиброзного кольца» в подобных случаях употреблять не следует.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: расслоение фиброзного кольца вдоль задне-бокового края диска, определяющееся как линейная зона гиперинтенсивного сигнала с сохранением при этом нормального контура окружности диска.
(Слева) На аксиальной схеме на уровне поясничного межпозвонкового диска показана номенклатура локализации изменений дисков (справа налево): С (центральная), S (подсуставная), F (фораминальная) и Е (экстрафораминальная или крайне-латеральная).
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ на уровне межпозвонкового отверстия поясничного сегмента представлена классификация и номенклатура грыж межпозвонкового диска: S (супрапедикулярная), Р (педикулярная), I (инфрапедикулярная) и D (дисковая).

в) Дегенеративные изменения замыкательных пластинок. Изучение взаимоотношений тел позвонков, замыкательных пластинок и межпозвонковых дисков проводилось с использованием моделей как дегенеративно измененных, так и обработанных химолапаином дисков. В качестве показателя служат изменения интенсивности сигнала костного мозга тел позвонков в прилежащих к смежным по отношению к дегенеративно измененному диску замыкательным пластинкам участках. Эти изменения могут быть представлены в трех формах.

I тип изменений характеризуется снижением интенсивности сигнала на Т1 -взвешенных изображениях и усилением интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, такие изменения находят примерно у 4% пациентов, обследуемых по поводу заболевания поясничного отдела позвоночника. I тип изменений также развивается в 30% случаев после обработки дисков химопапаином, эта модель может использоваться как модель острой дегенерации межпозвонкового диска.

II тип изменений характеризуется усилением интенсивности сигнала на Т1 -взвешенных изображениях и изоинтенсивным или несколько гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях. Подобные изменения наблюдаются примерно в 16% случаев. При I и II типах изменений на уровне поражения наблюдаются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков. При I типе изменений костного мозга отмечается некоторое усиление сигнала при контрастировании Gd-DTPA, которое иногда может распространяться на весь диск. Это усиление сигнала связано в первую очередь с развитием в смежных участках костного мозга хорошо васкуляризированной фиброзной ткани.

При гистологическом исследовании дисков при I типе изменений отмечаются разрывы и растрескивание замыкательных пластинок, развитие в прилежащих участках костного мозга хорошо васкуляризированной фиброзной ткани, характеризующейся удлинением Т1 — и Т2-сигнала. При II типе изменений также наблюдаются признаки повреждения замыкательных пластинок и жировая перестройка костного мозга прилежащих участков тел позвонков, приводящая к укорочению Т1 -сигнала. По-видимому, между различными типами изменений замыкательных пластинок существует взаимосвязь. Так, показано, что изменения I типа со временем трансформируются в изменения II типа, а II тип остается стабильным.

III тип изменений характеризуется снижением интенсивности сигнала как в Т1 -, так и в Т2-режиме. Эти изменения коррелируют с распространенным склерозом костей.

Изменения интенсивности сигнала I типа могут быть похожи на таковые, наблюдаемые при спондилите, поэтому дифференциально-диагностическим критерием (по крайне мере у взрослых пациентов) здесь будет поражение межпозвонкового диска, которое при инфекционном воспалении характеризуется патологическим усилением сигнала и патологическими изменениями на Т2-взвешенных изображениях. Усиление сигнала межпозвонкового диска позволяет предположить наличие активного воспалительного процесса. Снижение высоты диска, склероз и изменение формы замыкательных пластинок, характерные для спондилита, наблюдаются также у пациентов, длительно получающих гемодиализ, и при пирофосфатной артропатии.

Классически у пациентов с диализной спондилоартропатией межпозвонковые диски сохраняют низкую интенсивность сигнала как в Т1 -, так и в Т2-режиме. При кристаллических артропатиях в ТЕ/TR-режимах должно регистрироваться усиление сигнала.

— Также рекомендуем «КТ, МРТ при дегенеративном поражении межпозвоночных дисков»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.8.2019

Оглавление темы «Лучевая диагностика патологии межпозвоночных дисков.»:

  1. Дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков: дегенерация, пролабирование, грыжа диска
  2. КТ, МРТ при дегенеративном поражении межпозвоночных дисков
  3. Лучевая диагностика дегенеративного поражения межпозвоночных дисков
  4. МРТ при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ МЯГКИЕ ТКАНИ

При КТ или МРТ выявление изменений паравертебральных мягких тканей не составляет никакого труда. При анализе обзорных спондилограмм для оценки мягких тканей использу­ют следующие приемы:

1. На боковых шейных спондилограммах измеряют толщину превертебральных мягких тка­ней на уровне верхних (3—4 мм) и нижних шейных позвонков (10—12 мм). Это соотношение должно составить 1 : 2 или 1:3. Передний контур превертебральных тканей должен быть плос­ким, без дугообразного выпячивания.

2. На прямых поясничных спондилограммах сравнивают правую и левую поясничные мыш­цы, их наружные контуры должны быть прямолинейными (допустимо легкое втяжение кон­тура).

3. В грудном отделе позвоночника не должно быть никакой паравертебральной тени. Оче­видно, что проекционное наслоение сердца и нисходящей аорты на прямой грудной спонди-лограмме не следует трактовать как инфильтрацию паравертебральных мягких тканей.

МРТ-АНАТОМИЯ СПИННОГО МОЗГА

У взрослого человека спинной мозг начинается на уровне большого затылочного отверстия и заканчивается примерно на уровне межпозвоночного диска между L, и Ln (рис. 3.14, см. рис. 3.9). От каждого сегмента спинного мозга отходят передние и задние корешки спинномоз­говых нервов (рис. 3.12, 3.13). Корешки направляются к соответствующему межпозвоночно-

Рис. 3.12. Поясничный отдел спинного

мозга и конский хвост .

I1 — vertebra L V; 12 — ganglion spinale (L.V); 13-os sacrum; 14 — N. S. IV; 15 -N. S. V; 16 — N. coccygeus; 17 — filum terminale; 18 — os coccyges.

Рис. 3.13. Шейный отдел спинного мозга .

му отверстию (см. рис. 3.14, рис. 3.15 а, 3.16, 3.17). Здесь задний корешок образует спинномоз­говой узел (локальное утолщение — ганглион). Передний и задний корешки соединяются сразу после ганглиона, формируя ствол спинномозгового нерва (рис. 3.18, 3.19). Самая верхняя пара спинномозговых нервов покидает спинномозговой канал на уровне между затылочной кос­тью и Cj, самая нижняя — между S, и Sn. Всего имеется 31 пара спинномозговых нервов.


У новорожденных конец спинного мозга (конус — conus medullaris) располагается ниже, чем у взрослых, на уровне Lm. До 3 месяцев корешки спинного мозга располагаются прямо напро­тив соответствующих позвонков. Затем начинается более быстрый рост позвоночника, чем спин­ного мозга. В соответствии с этим корешки становятся все длиннее по направлению к конусу спинного мозга и идут косо вниз по направлению к своим межпозвоночным отверстиям. К 3 го­дам конус спинного мозга занимает обычное для взрослых местоположение.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными задними спиналь-ными артериями, а также корешково-спинальными артериями. Спинальные артерии, отхо­дящие от позвоночных артерий (рис. 3.20), кровоснабжают лишь 2—3 верхних шейных сег-

Рис. 3.14. МРТ. Срединное сагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — дуральный мешок (задняя стенка); 4 — эпидуральное пространство; 5 — передняя дуга С1; 6 — задняя дуга С1; 7 — тело С2; 8 — межпозвонко­вый диск; 9 — гиалиновая пластинка; 10 — артефакт изображения; 11 — остистые отростки позвонков; 12 — трахея; 13 — пищевод.

Рис. 3.15. МРТ. Парасагиттальное изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1— эпидуральное пространство; 2 — субарахно-идальное пространство; 3 — корешки спинно­мозговых нервов; 4 — пластины дуг позвонков.

Рис. 3.16. МРТ. Парасагиттальное изображение грудного отдела позвоночника, Т2-ВИ.

1 — межпозвонковое отверстие; 2 — спинномоз­говой нерв; 3 — дуги позвонков; 4 — суставные от­ростки позвонков; 5 — межпозвонковый диск; 6 — гиалиновая пластинка; 7 — грудной отдел аорты.

У4

Рис. 3.17. МРТ. Парасагиттальное изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.


1 — корешки спинномозговых нервов; 2 — эпидуральное пространство; 3 — задние отделы дуг позвон­ков; 4 — тело Sr; 5 — межпозвонковое отверстие Ln-Lin.

мента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешко-во-спинальными артериями. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних — в заднюю спинальную. Корешковые артерии получают кровь из позвоночных артерий на шее, подключичной артерии, сегментарных межреберных и поясничных артерий. Каждый сегмент спинного мозга имеет свою пару корешковых арте­рий. Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Наиболее крупной из них (около 2 мм в диаметре) является артерия поясничного утолщения — большая радику-лярная артерия Адамкевича, которая входит в спинномозговой канал обычно с одним из ко­решков на уровне от Thv||1 до LIV. Передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 попе­речника спинного мозга. Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с пере­дней спинальной артерией с помощью горизонтального артериального ствола, огибающие веточки артерий анастомозируют между собой, образуя сосудистую корону (vasa corona).

Венозный дренаж осуществляется в петляющие продольные вены-коллекторы, переднюю и заднюю спинномозговые вены. Задняя вена крупнее, она увеличивается в диаметре по направ-

еэ

лению к конусу спинного мозга. Боль­шая часть крови по межпозвоночным венам через межпозвоночные отверстия поступает в наружное венозное позво­ночное сплетение, меньшая часть из вен-коллекторов оттекает во внутреннее позвоночное венозное сплетение, кото­рое располагается в эпидуральном про­странстве и, по сути, является аналогом черепных синусов.

Спинной мозг покрыт тремя мозговы-ми оболочками: твердой (dura mater spinalis), паутинной (arachnoidea spinalis) и мягкой (pia mater spinalis). Паутинная и мягкая оболочки вместе взятые также называются лептоменингеальной (см. рис. 3.18).

Твердая мозговая оболочка состоит из двух слоев. На уровне большого заты­лочного отверстия оба слоя полностью расходятся. Наружный слой плотно при­лежит к кости и, по сути, является над­костницей. Внутренний слой собствен­но и является менингеальным, образует дуральный мешок спинного мозга. Про­странство между слоями называют эпи-дуральным (cavitas epiduralis), периду-ральным или экстрадуральным, хотя правильнее было бы называть его интра-дуральным (см. рис. 3.18, 3.14 а, 3.9 а;

Рис. 3.18. Схематическое изображение оболочек спинного мозга и спинномозговых корешков .

1 — эпидуральная клетчатка; 2 — твердая мозговая оболоч­ка; 3 — паутинная мозговая оболочка; 4 — субарахнои-дальное пространство; 5 — мягкая мозговая оболочка; 6 — задний корешок спинномозгового нерва; 7 — зубчатая связ­ка; 8 — передний корешок спинномозгового нерва; 9 — се­рое вещество; 10 — белое вещество.

Рис. 3.19. МРТ. Поперечный срез на уровне межпоз­вонкового диска Clv_v. Т2-ВИ.

1 — серое вещество спинного мозга; 2 — белое веще­ство спинного мозга; 3 — субарахноидальное про­странство; 4 — задний корешок спинномозгового нерва; 5 — передний корешок спинномозгового не­рва; 6 — спинномозговой нерв; 7 — позвоночная ар­терия; 8 — крюч ко видный отросток; 9 — фасетки суставных отростков; 10 — трахея; 11 — яремная вена; 12 — сонная артерия.

рис. 3.21). Эпидуральное пространство содержит рыхлую соединительную ткань и венозные сплетения. Оба слоя твердой мозговой оболочки соединяются вместе при прохождении спин­номозговых корешков через межпозвоночные отверстия (см. рис. 3.19; рис. 3.22, 3.23). Дураль-ный мешок заканчивается на уровне S2—S3. Его каудальная часть продолжается в виде терми­нальной нити, которая прикрепляется к периосту копчика.

Паутинная мозговая оболочка состоит из клеточной мембраны, к которой прикрепляется сеть трабекул. Эта сеть подобно паутине оплетает субарахноидальное пространство. Паутин­ная оболочка не фиксирована к твердой мозговой оболочке. Субарахноидальное простран­ство заполнено циркулирующей цереброспинальной жидкостью и простирается от теменных отделов головного мозга до конца конского хвоста на уровне копчика, где заканчивается ду-ральный мешок (см. рис. 3.18, 3.19, 3.9; рис. 3.24).

Мягкая мозговая оболочка выстилает все поверхности спинного и головного мозга. К мяг­кой мозговой оболочке крепятся трабекулы паутинной оболочки.

а

Рис. 3.20. МРТ. Парасагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — боковая масса С,; 2 — задняя дуга С,; 3 — тело Сп; 4 — дуга Сш; 5 — позвоночная артерия на уровне сегмента V2; 6 — спинномозговой нерв; 7 — эпидуральная жировая клетчатка; 8 — тело Th,; 9 — ножка дуги Thn; 10 — аорта; 11 — подключичная артерия.

Рис. 3.21. МРТ. Срединное сагиттальное изображение грудного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — дуральный мешок; 4 — эпидуральное про­странство; 5 — тело ThXI1; 6 — межпозвонковый диск; 7 — гиалиновая пластинка; 8 — ход вены позвонка; 9 — остистый отросток.

При проведении МРТ отсутствуют привычные в рентгенологии ориентиры топографичес­кой оценки взаимного расположения позвоночника и спинного мозга. Наиболее точным ори­ентиром являются тело и зуб Ср менее надежными — тело Lv и S, (см. рис. 3.14, 3.9). Локализа­ция по расположению конуса спинного мозга не является надежным ориентиром, вследствие его индивидуального вариабельного расположения (см. рис. 3.9).

Анатомические особенности спинного мозга (его форма, расположение, размеры) лучше видны на Т1-ВИ. Спинной мозг на МРТ-изображениях имеет ровные, четкие контуры, зани­мает срединное положение в позвоночном канале. Размеры спинного мозга на всем протяже­нии неодинаковы, толщина его больше в области шейного и поясничного утолщения. Неизме­ненный спинной мозг характеризуется изоинтенсивным сигналом на МРТ-изображениях. На изображениях в аксиальной плоскости дифференцируется граница между белым и серым ве­ществом. Белое вещество расположено по периферии, серое — в середине спинного мозга. Из латеральных отделов спинного мозга выходят передние и задние корешки спинномозговых

Рис. 3.22. MPT. Поперечный срез на уровне Lv-S1.а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинномозговой нерв Lv; 2 — корешки спинномозговых нервов S,; 3 — корешки крестцовых и коп­чиковых спинномозговых нервов; 4 — субарахноидальное пространство; 5 — эпидуральная клетчатка; 6 — межпозвонковое отверстие; 7 — боковая масса крестца; 8 — нижний суставной отросток Lv; 9 — вер­хний суставной отросток S^ 10 — остистый отросток Lv.

Рис. 3.23. MPT. Поперечный срез на уровне Liv-Lv.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинномозговой нерв L1V; 2 — корешки спинномозговых нервов; 3 — субарахноидальное простран­ство; 4 — эпидуральная клетчатка; 5 — межпозвонковое отверстие; 6 — желтые связки; 7 — нижний сус­тавной отросток L|V; 8 — верхний суставной отросток Lv; 9 — остистый отросток L|V; 10 — поясничная мышца.

Рис. 3.24. МРТ. Парасагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — передняя дуга С,; 4 — задняя дуга С,; 5 — тело Сп; 6 — зуб Сп; 7 — межпозвонковый диск; 8 — дуги позвонков; 9 — гиалиновая пластинка; 10 — большая цистерна.

нервов (см. рис. 3.19). Расположенные интрадульно передние и задние корешки спинномоз­говых нервов хорошо видны на поперечных Т2-ВИ (см. рис. 3.22 б, 3.23 б). Образующийся после соединения корешков спинномозговой нерв располагается в эпидуральнои клетчатке, характеризующейся гиперинтенсивным сигналом на Т1- и Т2-ВИ (см. рис. 3.22).

Спинномозговая жидкость, содержащаяся в дуральном мешке, дает сигнал, характерный для жидкости, гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ (см. рис. 3.21). Наличие пульсации цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве создает характерные артефакты изображения, которые более выражены на Т2-ВИ (см. рис. 3.14 а). Артефакты чаще всего располагаются в грудном отделе позвоночника в заднем субарахноидальном пространстве.

Эпидуральная жировая клетчатка более развита в грудном и поясничном отделах, лучше визуализируется на Т1-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях (см. рис. 3.21 б; рис. 3.25 б, 3.26). Жировая клетчатка в переднем эпидуральном пространстве максимально выражена на уровне межпозвоночного диска между Lv и S,, тела S, (см. рис. 3.22). Это связано с конусовид­ным сужением дурального мешка на этом уровне. В шейном отделе эпидуральная клетчатка выражена слабо и на МРТ-изображениях видна не во всех случаях.

Рис. 3.25. MPT. Парасагиттальное изображение грудного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — дуральный мешок; 4 — эпидуральное про­странство; 5 — тело Thxl]; 6 — гиалиновая пластинка; 7 — межпозвонковый диск; 8 — остистый отросток.

Рис. 3.26. МРТ. Поперечный срез на уровне Th]X-Thx. Т2-ВИ.

1 — спинной мозг; 2 — субарахнои­дальное пространство; 3 — эпиду­ральное пространство; 4 — межпоз­вонковый диск; 5 — дуга позвонка ThIX; 6 — остистый отросток Th|X; 7 — головка ребра; 8 — шейка реб­ра; 9 — реберная ямка.

Литература

2. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айхофф У. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга.— М., 2000.— 748 с.

3. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Нейрорентгенология детского возраста.— М.: Антидор, 2001.— 456 с.

4. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации.— Киев: УВПК ЭксОб, 2000.- 379 с.

Шейные спондилограммы

Нормальные параметры

Рентгенологические признаки травмы шейного отдела позвоночника см. табл. 25-7; рекомендации по диагностике клинической нестабильности см. табл. 25-20.

Контрольные линии

Рис. 19-7. Схема спондилограммы кранио-вертебрального перехода (боковая проекция)

На боковой спондилограмме шейного отдела проверяют 4 контурные (дугообразные) линии. В норме каждая должна иметь плавную, слегка изогнутую форму (см. рис.19-7):

1. задняя вертебральная линия: вдоль задней кортикальной поверхности тел позвонков (ТП). Очерчивает переднюю границу спинномозгового канала

2. передняя вертебральная линия: вдоль передней кортикальной поверхности ТП

3. остисто-дужковая линия: вдоль оснований остистых отростков. Очерчивает заднюю границу спинномозгового канала

4. задняя остистая линия: вдоль верхушек остистых отростков

Взаимоотношение атланта и затылочной кости

Атланто-затылочная дислокация (АЗД): нарушение стабильности кранио-вертебрального перехода. Для оценки их взаимного расположения предложен целый ряд рентгенологических показателей, но ни один из них не является надежным.

Отношение Паурса: расстояние ВС (от базиона до задней дуги атланта) делят на расстояние ОА (от опистиона до передней дуги атланта) (см. рис. 19-7). Интерпретация данных приведена в табл. 19-6. Этот показатель более чувствителен для передней АЗД, чем для задней АЗД. Его нельзя использовать в случае перелома атланта или БЗО, а также при врожденных анатомических аномалиях.

Табл. 19-6. Отношение Паурса

Отношение ВС/ОА

Интерпретация

Примечание

<0,9

Норма

На 1 стандартное отклонение меньше наименьшего значения АЗД

≥0,9 и <1

Сомнительная

Включает 7% случаев нормы и ни одного случая АДЗ

≥1

АЗД

Включает все случаи АЗД

Дополнительные рекомендации

1. сначала убедитесь в том, что снимок действительно является боковым: проверьте соответствие обеих ветвей нижней челюсти, а также задних клиновидных отростков

2. нижний конец ската должен смотреть точно на верхушку зубовидного отростка (часто закрыт другими структурами)

3. расстояние от ската до сочленения С1 должно быть <1 см

4. суставной отросток С1 должен скрываться за вершиной сосцевидного отростка (если сосцевидный отросток гипоплазирован, то должно быть видно сочление суставного отростка С1 и затылочного мыщелка)

5. расстояние от базиона до зубовидного отростка должно быть ≤5 мм у взрослых и ≤10 мм у детей (из-за неполной оссификации зубовидного отростка у детей

Взаимоотношение атланта и 2-го шейного позвонка

Промежуток между атлантом и зубовидным отростком

Атланто-зубовидный промежуток представляет собой расстояние между передним краем зубовидного отростка и ближайшей точкой передней дуги С1 («кнопка С1») на боковой шейной спондилограмме. Нормальная мах величина варьирует в пределах 2-4 мм. Обычно допускаемые пределы приведены в табл. 19-7.

Табл. 19-7. Нормальные показатели атланто-зубовидного промежутка

Пациент

Атланто-зубовидный промежуток

Взрослые

Мужчины

Женщины

≤3 мм

≤2,5 мм

Дети (≤15 лет)

≤4 мм

Атланто-аксиальный подвывих

Атланто-аксиальный подвывих имеется в тех случаях, когда атланто-зубовидный промежуток укладывается в нормальный показатель, что говорит о возможной несостоятельности поперечной связки. Часто наблюдается при РА, также может быть и при травме. Атланто-аксиальная дислокация при нормальном показателе атланто-зубовидного промежутка может наблюдаться при переломе зубовидного отростка.

Диаметр спинномозгового канала

Нормальный диаметр спинномозгового канала на боковой шейной спондилограмме (от остисто-дужковой линии до задней границы ТП при расстоянии от трубки до кассеты 15 см): 17±5 мм. При наличии остеофитов измерение следует производить от вершины остеофита до остисто-дужковой линии).

Стеноз шейного отдела позвоночника: предложены различные min показатели передне-заднего диаметра спинномозгового канала. На обзорной боковой шейной спондилограмме его обычно измеряют от задней границы ТП (или заднего аспекта остеофита) до остисто-дужковой линии. Некоторые авторы используют показатель 15 мм. Большинство авторов сходятся в том, что стеноз имеется при передне-заднем диаметре <12 мм у взрослых (корреляцию с миелопатией).

Превертебральные мягкие ткани

Увеличение толщины превертебральных мягких тканей на боковой шейной спондилограмме может указывать на перелом позвоночника, смещение, повреждение связок. NB: чувствительность этих измерений только ≈60% на уровне С3 и 5% на уровне С6. Увеличение толщины превертебральных тканей чаще наблюдается при передних повреждениях, чем при задних. Ложноположительные заключения возможны при переломах основания черепа или лицевого скелета, особенно при переломе крыло-небных пластинок.

Табл. 18-8. Превертебральные ткани в норме

Пространство

Уровень

Мах нормальная ширина

Взрослые (мм)

Дети (мм)

Ретрофарингеальное

С1

10

Ненадежно

С2-4

5-7

Ретротрахеальное

С5-7

22

14

Расстояния между остистыми отростками

Шейная спондилограмма в прямой проекции: перелом/дислокацию или повреждение связок можно диагностировать в тех случаях, когда расстояние между остистыми отростками в 1,5 раза больше, чем на обоих соседних уровнях (измеряется от центра остистых отростков). Также необходимо оценить нарушение положения остистых отростков ниже предполагаемого уровня повреждения, что может быть признаков ротации при одностороннем «защелкивании» фасеточного сустава.

Шейная спондилограмма в боковой проекции: необходимо оценить «fanning» и «flaring», которые представляют собой ненормальное разобщение одной пары остистых отростков, что может указывать на поражение связок.

Гринберг. Нейрохирургия

Опубликовал Константин Моканов

Прошел мрт шейного отдела, помогите разобраться

Здравствуйте, решил пройти МРТ шейного отдела, поворачиваю голову и чувствую в шее, как будто трутся между собой позвонки. Рзуоттаты МРТ: На серии МР томограмм по Т1 и Т2 в двух проекциях с жироподавлением лордоз выпрямлен. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия. Краниовертебральный переход — без особенностей. Высота межпозвонковых дисков С3/4, С4/5, С6/7 снижена, высота остальных дисков исследуемой зоны сохранена, сигналы от дисков шейного отдела по Т2 снижены. Высота и форма тел позвонков не изменены. Определяются краевые костные заострения по передним и боковым контурам тел С3-С7 позвонков. Замыкательные пластины тел позвонков дегенеративно не изменены. Костный мозг в телах не изменен.
В теле С2 позвонка определяется горизонтальная ориентированная гипоинтенсивная линия (вариант не полного слияния зубовидного отростка).
Определяются минимальные выбухания дисков С3/4, С4/5, С5/6 размером до 0, 2 см, без деформации дурального мешка, не распространяющиеся в межпозвонковые отверстия.
Дорзальные протрузии дисков: парамедианная левосторонняя С2/3 размером 0,3 см, распространяющаяся в межпозвонковое отверстие с левой стороны, без деформации дурального мешка; позвоночный канал на уровне пролабирования диска не сужен; просвет корешковых каналов асиммитричен, DS, не сужен.
медианная С7/Th1 размером 0,3 см, не распростороняющаяся в межпозвонковые отверсти; с нарезкой деформацией дурального мешка; позвоночный канал на уровне пролабирования диска не сужен; просвет корешковых каналов семмитричен, не сужен.
Позвоночный канал не сужен.
Спинной мозг, включая цереброспинальный переход, имеет обычную конфигурацию, ширину и однородную структуру.
Пре- и паравертебральные мягкие ткани не изменены.
Выявлены признаки деформирующего спондилоартроза на уровне С3-С7 сегментов.
Диаметр V2 сегментов позвоночных артерий на уровне визуализации симметричен, не сужен.
Заключение: МР-картина дистрофических изменений шейного отдела позвоночника (остеохондроз); дорзальных протрузий С2/3, С6/7, С7/Th1 дисков. Спондилоартроз на уровне С3-С7 сегментов.
Скажите пожалуйста, что такое протрузии, на сколько опасно для здоровья? Какие мои дальше должны быть действия? Вообще что со мной по результатам МРТ? Спасибо большое, очень признателен заранее!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *