Стриктура дистального отдела холедоха

Наружная холецистостомия наиболее приемлема в комплексной терапии острого панкреатита, осложненного механической желтухой. Ее выполнение возможно лишь при условии проходимости пузырного протока. Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путем пункции желчного пузыря под УЗ контролем. Холецистостомия под контролем УЗИ, отличается относительной простотой выполнения, безопасностью, высокой эффективностью.

АБ

Рисунок 21– А – Схема открытой холецистостомии (1 – наложение кисетного шва, 2 – введение трубки и затягивание кисета; 3 – фиксация желчного пузыря к брюшной стенке); Б – выполнена фистулохолецистохолангиография)

2)_Лапароскопическая холедохотомия.

Как метод декомпрессии желчных протоков может применяться в случае, когда требуется проведение диагностической лапароскопии с целью дифференциальной диагностики желтухи или диагностики острого воспалительного процесса брюшной полости. В таком случае при выключенном желчном пузыре (непроходимость пузырного протока подтверждена данными операционной холецистохолангиографии) возможна холедохотомия или пункция холедоха с его наружным дренированием.

Рисунок 22– Виды наружного дренирования холедоха: а – по Керу; б – по Керту;

в – по Вишневскому; г – по Холстеду

Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей.

Эти операции, как правило, выполняются на втором этапе после разрешения механической желтухи и стабилизации состояния больного, либо по жизненным показаниям на высоте желтухи (деструктивный холецистит, осложненный перфорацией и перитонитом, отказ от ЭРХПГ, ЧЧХС, психические заболевания, крупный камень, фиксированный в области шейки, но обтурироваший холедох). Выбор метода операции основывается на результатах дооперационной диагностики и данных интраоперационной ревизии протоков с учетом общего состояния больного. Обычно применяются разнообразные варианты холедохотомии и литоэкстракции при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, а также резекции с наложением билиодигестивных анастомозов при опухолях панкреатобилиарной зоны.

Холедохотомия и литоэктракция.

Может быть выполнена как классическим открытым способом, из минидоступа или видеолапароскопическим методом. Наибольшее распространение при операциях на желчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (по Кохеру, Федорову). Реже применяют верхнесрединный доступ. Вмешательства на желчных протоках у больных с ЖКБ обычно производят после холецистэктомии. Холедохотомия проводится в супрадуоденальном отделе холедоха как можно дистальнее и ниже пузырного протока (при возможности, над конкрементом). Это необходимо для укорочения канала введения инструментов и создания благоприятных условий для формирования анастомоза. Передняя стенка рассекается на протяжении 10–20 мм, далее осуществляется ревизия протока с помощью окончатых щипчиков, ложечек или пинцетов, которыми извлекают конкременты. Также используются баллонные катетеры, особенно для удаления конкрементов, мигрировавших в печеночные протоки. После удаления камней необходимо убедиться в проходимости протоков путем зондирования, операционной холангиографии или холедохоскопии. Операция заканчивается наложением глухого шва холедоха лишь в случае уверенности в удалении всех камней и отсутствии признаков холангита. В остальных случаях рекомендуется осуществлять наружное дренирование. Холедоходуоденостомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего желчного протока, которые невозможно устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (протяженный рубцовый стеноз, индуративный панкретит, «неблагоприятное» расположение околососочковых дивертикулов).

Лапароскопическая холедохотомия и литоэкстракция.

Производится при плановых лапароскопических холецистэктомиях у больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом (при отсутствии механической желтухи или ее разрешении малоинвазивными методами). Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха. В случаях, когда камни четко контурируются в просвете гепатикохоледоха, холедохотомию производят непосредственно над конкрементом. Протяженность холедохотомического отверстия определяется размерами камней, но составляет не менее 5 мм. В тех случаях, когда холедохотомия выполняется над конкрементом, камни удаляются диссектором или зажимом, или же используется методику «сцежевания» — т.е. выдавливания конкремента с помощью диссектора в холедохотомическое отверстие. После удаления конкрементов производится холедохоскопия, осматриваются дистальные и проксимальные отделы желчевыводящей системы, оценивается состояние слизистой протоков, наличие конкрементов, состояние большого дуоденального соска, его проходимость.

При множественных протоковых камнях мелкого и среднего диаметра, их удаление представляет более сложную задачу. В таких случаях используется несколько методик удаления конкрементов. Наиболее рациональной, является методика удаления мелких конкрементов с помощью катетера Фогарти под контролем холедохоскопа.

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.

При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).

При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции — проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде.

АБ

Рисунок 23– А – Холецистодуоденостомия; Б – Холецистоеюностомия

с межкишечным соустьем по Брауну

АБ

Рисунок 24– А – Холедохоеюностомия на выключенной по Ру петле,

Б – Гепатикоеюностомия

Таким образом, тактика лечения механической желтухи заключается в следующем: на первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2–3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или ЧЧХС). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ, через наружный дренаж).

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов).

По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях

Холедохолитиаз:

• ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.

• Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.

• При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).

Стриктуры протоков:

• ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)

• ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)

• ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)

Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):

• ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления

• ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления

Опухоль:

• ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли

• ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья

Холедох

Холедох — это проток из желчного пузыря, который считается основным.

По нему течёт секрет печени.

Строение холедоха

Отделы холедоха названы по тем органам, рядом с которыми он залегает. Их всего 4:

  1. Супродуоденальный — находится в полости живота, у людей астенического телосложения способен просматриваться (внешне схож в веной крупного размера);
  2. Ретродуоденальный — локализован внутри клетчатки за брюшиной, недалеко от артерии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;
  3. Панкреатический — расположен позади поджелудочной железы или внутри неё, значительно изменяется при патологиях этого органа;
  4. Дуоденальный (ампулярный) — включён в 12-перстную кишку, впадает в проток Вирсунга (поджелудочной железы).

В основной желчный проток впадает гепатикохоледох, который относится к печени. Он несёт секрет этого органа от всех его частей. В гепатикохоледох впадают внешние и внутрипечёночные протоки. Большое диагностическое значение принадлежит размерам протока.

Важно знать!

Холедох не должен расширяться более 6 мм, это грозный признак патологии. Длина протока у разных людей составляет 8-10 мм.

Стриктуры протока

Стриктура холедоха подразумевает уменьшение ширины просвета протока, из-за чего желчь не поступает в должном объёме в 12-перстную кишку.

Эта патология появляется под действием нескольких факторов:

  1. Травма — механическое воздействие, хирургическое лечение, облучение, сдавление подкожной клетчаткой при ожирении, варикоз близлежащих вен;
  2. Воспаление — холангит, холецистит, панкреатит в хронической стадии, инфицирование паразитами (описторхоз);
  3. Опухоль — новообразование желчевыводящих протоков (доброкачественное или злокачественное), рак печени (первичный или метастазирующий).

Стеноз крупного желчного протока лечится консервативно в стадии ремиссии и оперативно при обострении.

Важно знать!

Особенно опасно застревание в холедохе конкремента. Они бывают пузырными или образуются непосредственно в протоке. Это состояние называют «холедохолитиаз». Часто образуются билиарные конкременты, где также могут закупоривать внутрипечёночные протоки.

Состояние диагностируется несколькими методами:

  • УЗИ — визуализирует камни, уточняется их величина и количество;
  • Чреспечёночная холангиография — позволяет оценить проходимость желчных протоков (после проведения процедуры возможна кратковременная аэробилия).

Если во время диагностических мероприятий обнаруживаются крупные камни, назначается холедоходитотомия. Это хирургическое удаление конкрементов из холедоха путём его рассечения.

Если обострение желчнокаменной болезни происходит снова, показана холецистэктомия, которая подразумевает полное удаление пузыря.

Холангит

Общий проток желчного пузыря может воспаляться по нескольким причинам. Чаще это поражение организма инфекционными агентами различного характера.

Существует несколько форм течения заболевания:

  1. Катаральная — наиболее благополучная по прогнозу и лёгкая по симптоматике, характеризуется отёком и гиперемией стенок;
  2. Гнойная — распространение абсцессов в слизистой протока;
  3. Дифтеритическая — фиброз стенок протока с отслоением плёнки;
  4. Некротическая — характеризуется участками отмирания тканей.

Важно знать!

Из-за застоя желчи происходит расширение холедоха. Причиной его появления считаются камни, новообразования или сужение протока, расположенное выше.

Дилатация холедоха определяется несколькими способами:

  1. УЗИ — расширенный проток, часто на фоне сужения, локализованного выше;
  2. ЭРПХГ — ретроградная панкреатохолангиография с применением эндоскопа (после проведения обследования возникает аеробилия, которая проходит самостоятельно);
  3. Кровь на биохимический анализ — возрастание печёночных ферментов, блирубина.

Больным холангитом часто помогает консервативное лечение в условиях стационара. При отсутствии видимых результатов назначается проведение хирургической операции. Для такого лечения требуется современная аппаратура, поэтому пациентов с периферии направляют в Москву, Санкт-Петербург и другие областные центры.

Это позволяет оказать помощь в должном объёме и значительно улучшить качество жизни больного.

Способ выбора метода лечения стеноза терминального отдела холедоха

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии, может быть использовано при лечении терминального отдела холедоха. Определяют протяженность и локализацию стеноза в зоне сфинктера Одди. При распространении стеноза на проксимальную треть сфинктера выполняют холедоходуоденостомию. При протяженности стеноза менее 2/3 от общей длины сфинктера и его расположении со стороны дистальной части сфинктера выполняют папиллосфинктеротомию. Способ позволяет определить оптимальный метод лечения индивидуально для каждого конкретного больного. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и эндоскопии, и может быть использовано при лечении стеноза терминального отдела холедоха.

Стеноз терминального отдела холедоха является показанием к оперативному лечению. В настоящее время с этой целью применяются два оперативных метода: эндоскопическая папиллосфинктеротомия и хирургическая холедоходуоденостомия. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана при стенозе терминального отдела холедоха протяженностью до 2 см (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1984, 192 с.), так как позволяет восстановить проходимость желчных протоков путем рассечения стенозированных тканей. При наличии стеноза протяженностью более 2 см (протяженный стеноз) показано выполнение хирургической операции (Вишневский А.А., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. — М.: Медицина, 1972, 304 с.), которая позволяет восстановить желчеотток при помощи холедоходуоденостомии. Несмотря на то что эндоскопическая папиллосфинктеротомия является малоинвазивным оперативным методом после ее выполнения при стенозе терминального отдела холедоха высока вероятность развития такого осложнения, как перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки, сопровождающегося высокой послеоперационной летальностью. Его развитие объясняется чрезмерным разрезом сфинктера Одди, являющегося мышечной основой терминального отдела холедоха. Длина сфинктера Одди индивидуальна и варьирует от 7 до 22 мм, при этом в нем различают интрадуоденальную (расположенную в стенке двенадцатиперстной кишки) и экстрадуоденальную части. Интрадуоденальная часть составляет от 2/3 до 4/5 общей длины сфинктера Одди (Telium D. In vitro measurement of the length of the sphincter of Oddi: Endoscopy 1991; 23:#5, р. 114-116). Для предупреждения перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки длину разреза интрадуоденальной части сфинктера Одди ограничивают. Однако у части больных данная мера не предупреждает перфорации. Кроме этого, не ликвидированный при эндоскопической операции стеноз приводит к рецидиву заболевания в ближайшее время, что диктует необходимость повторного оперативного лечения. Хирургическая холедоходуоденостомия является более травматичным оперативным методом, и, соответственно, частота послеоперационных осложнений и летальных исходов при его применении выше по сравнению с эндоскопической папиллосфинктеротомией. Нередко хирургическая холедоходуоденостомия выполняется при стенозах протяженностью менее 2 см вследствие отсутствия общепринятых объективных методов определения протяженности стеноза. В отдаленном периоде после холедоходуоденостомии возможно развитие таких осложнении, как синдром «слепого мешка» и стриктура холедоходуоденоанастомоза. Частота их развития выше, если хирургическая операция выполняется необоснованно, при расширении показаний к вмешательству. Таким образом, в настоящее время нет возможности точного определения топографо-анатомических ориентиров стеноза зоны сфинктера Одди и объективного подхода к выбору метода лечения стеноза терминального отдела холедоха. Известна методика манометрии сфинктера Одди, при которой производится регистрация давления непосредственно из зоны сфинктера через катетер, устанавливаемый в терминальный отдел холедоха через эндоскоп, что позволяет качественно диагностировать нарушения функционального состояния сфинктера, такие как стеноз и дисфункция сфинктера Одди (Geenen I.E., Hogan W.J., Dodds W. J. et al. Intraluminal pressure recording from the human sphincter of Oddi: Gastroenterology 1980; 78:#2, р. 317-324). При исследовании двигательная активность сфинктера Одди характеризуется тонусом (базальным давлением) и сократительной активностью (амплитуда, частота и направление сокращений). Патологические изменения показателей двигательной активности сфинктера позволяют судить о наличии стеноза или дисфункции сфинктера Одди. Желчный проток не имеет собственной сократительной активности. Базальное давление в сфинктере значительно превышает давление в желчном протоке. Соответственно, появление повышения линии «кривой» давления с наслаивающимися на нее колебаниями амплитуды свидетельствует о нахождении катетера в зоне сфинктера Одди. Таким образом, методика позволяет точно рассчитать длину сфинктера и может применяться для определения полноты выполненной папиллосфинктеротомии (Habib F. I. Manometric measurement of human sphincter of Oddi length: Gut 1988; Vol. 29: 121-125). Методика манометрии сфинктера Одди для выбора метода лечения стеноза терминального отдела холедоха до настоящего времени не использовалась. Нами поставлена задача разработать эффективный и безопасный способ выбора метода лечения стеноза терминального отдела холедоха. Технический результат заключается в определении оптимального метода лечения индивидуально, для каждого конкретного больного, за счет дифференцированного подхода к выбору метода лечения стеноза терминального отдела холедоха на основании манометрических данных о протяженности и локализации стеноза в сфинктере Одди. Способ осуществляется следующим образом. Например, у больных со стенозом терминального отдела холедоха выполняют эндоскопическую папиллосфинктероманометрию. Методика заключается в исследовании двигательной активности сфинктера Одди через открытый 3-х просветный катетер, перфузируемый с постоянной скоростью, который проводится в желчный проток ретроградно через гастродуоденоскоп и устанавливается непосредственно в сфинктере Одди. Три отверстия каналов катетера открываются на дистальном конце его боковой поверхности под углом 120o на расстоянии 2 мм друг от друга. Начиная с проксимального отверстия, на дистальный конец катетера через каждый 6 мм на протяжении 3 см нанесены метки. Каждый канал катетера соединен системой микрокапилляров с высокочувствительными датчиками, преобразующими колебания давления в электрические сигналы, которые регистрируются высокоточным записывающим устройством. По манометрической «кривой» рассчитывают общую длину сфинктера и определяют показатели его двигательной активности и профиль базального давления. В норме базальное давление сфинктера не превышает 35-40 мм рт.ст. Повышение базального давления выше этого уровня свидетельствует о наличии стеноза терминального отдела холедоха. Проксимальная и дистальная границы патологически повышенного давления в сфинктере Одди характеризуют протяженность и локализацию стеноза в терминальном отделе холедоха. При локализации или распространении стеноза на проксимальную треть сфинктера считают показанным выполнение хирургической холедоходуоденостомии. При протяженности стеноза менее 2/3 от обшей длины сфинктера и расположении стеноза в дистальной части сфинктера определяют показания к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии. Сущность изобретения поясняется следующими конкретными примерами. Пример 1. Больная Б., 41 года, поступила в клинику с картиной постхолецистэктомического синдрома, подозрением на стеноз терминального отдела холедоха. При обследовании, включающем лабораторные исследования маркеров холестаза, ультразвуковом исследовании, эндоскопической ретроградной холангиографии был диагностирован стеноз терминального отдела холедоха. При выполнении манометрического обследования сфинктера Одди диагноз подтвержден. Установлено, что общая длина сфинктера Одди равна 18 мм; протяженность стеноза равна 6 мм; стеноз локализован в дистальной половине сфинктера. Больной выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия длиной 15 мм, после чего при контрольной холангиографии отмечено адекватное восстановление желчеоттока. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено исчезновение тупых тянущих болей в правом подреберье, усиливающихся обычно после приема пищи, нормализовались показатели печеночных проб. Обследована через 1,5 и 3 года — жалоб не предъявляет, при эндоскопической ретроградной холангиографии признаков рестеноза области вмешательства нет, эвакуация контраста из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку в пределах нормы. Пример 2. Больная И., 59 лет, поступила в клинику с картиной желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, механической желтухи. При проведении инфузионной терапии желтуха разрешилась. При ультразвуковом исследовании и эндоскопической ретроградной холангиографии диагностирован стеноз терминального отдела холедоха. При манометрическом обследовании диагноз подтвержден. Установлено, что общая длина сфинктера Одди равна 14 мм; протяженность стеноза равна 10 мм; стеноз распространяется на проксимальную часть сфинктера. Учитывая невозможность адекватного восстановления проходимости терминального отдела холедоха при помощи эндоскопической папиллосфинктеротомии и в связи с опасностью возникновения перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки была выполнена холецистэктомия и холедоходуоденостомия. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 16 сутки после операции. Обследована через 12 мес. Жалоб не предъявляет. Таким образом, нами установлено, что предлагаемый способ лечения стеноза терминального отдела холедоха является безопасным и эффективным и обеспечивает дифференцированный подход к лечению данной категории больных.

Формула изобретения

1. Способ выбора метода лечения стеноза терминального отдела холедоха, отличающийся тем, что определяют протяженность и локализацию стеноза в зоне сфинктера Одди и при локализации или распространении стеноза на проксимальную треть сфинктера выполняют холедоходуоденостомию, а при протяженности стеноза менее 2/3 от общей длины сфинктера и его расположении со стороны дистальной части сфинктера выполняют папиллосфинктеротомию. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для определения протяженности и локализации стеноза определяют профиль базального давления в сфинктере Одди при эндоскопической папиллосфинктероманометрии.

Почему происходит сужение желчных протоков?

Автор статьи Инна Лавренко Время на чтение: 4 минуты АА 5632 Отправим материал вам на: Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Сужение желчного протока называется стриктура. Такая патология не позволяет желчи свободно стекать в двенадцатиперстную кишку, что взывает застойные явления и мешает нормальному пищеварительному процессу. Ятрогенными называются повреждения жёлчных протоков механического характера, возникающие в процессе хирургического вмешательства.

По данным медицинской статистики, большая часть ятрогенных повреждений, приводящих либо к повреждению желчных протоков, либо к их стриктуре, наносятся при выполнении операции по удалению желчного пузыря, именуемой холецистэктомия. По тем же статистическим данным, такого рода повреждения имеют место в двух случаях на каждую тысячу подобных оперативных вмешательств.

Классификаций стриктур и повреждений ятрогенного характера желчевыводящих путей достаточно много, однако в основном все они основаны на локализации данной патологии:

  • повреждения и стриктуры долевых желчевыводящих путей;
  • патологии общего печеночного протока;
  • повреждения общего желчевыводящего пути.

В зависимости от тяжести таких патологий различают полное либо частичное ятрогенное повреждение этих протоков.

Причины появления подобных патологий

Больше, чем в 90 процентах случаев механического повреждения этих путей, вызывающего их стриктуру, его причиной выступает операционная травма.

В основном подобные травмы характерны для самых сложных оперативных вмешательств, отягощенных многочисленными осложнениями. Если операционная зона воспалена, то возникает сильная отечность и нагноение. В подобных условиях, учитывая общее тяжелое состояние больного и дефицит времени на оказание ему неотложной помощи, со стопроцентной точностью выделить и сберечь все анатомические структуры крайне затруднительно, а удалять пораженный орган нужно срочно. В связи с этим на первый план в таких запущенных случаях выходит опыт и профессионализм оперирующего хирурга.

На втором месте среди причин возникновения стриктур стоят последствия ранее перенесенных операций на желчных протоках. Такие стриктуры называются стриктурами анастомозов (мест соединений двух полых внутренних органов).

В таких случаях желчные протоки уже сшиты с петлей кишки, однако место их соединения поражает стриктура, появившаяся в результате уменьшения в диаметре канала соединения органов.

Кроме того, подобные патологии может спровоцировать панкреатит и некоторые иные воспалительные заболевания органов ЖКТ.

Симптоматика

Внешние признаки болезни напрямую связаны с характером повреждения. В основном клинические симптомы данной патологии дают о себе знать уже через двое – трое суток после оперативного вмешательства.

Если желчь через поврежденную часть желчного протока свободно вытекает в брюшную полость, то у пациента наблюдаются такие симптомы:

  • постоянный тупой болевой синдром в области правого подреберья и в верхней области живота;
  • ощущение тяжести;
  • если возникает инфекция – повышается температура.

Если своевременно не принять необходимые меры, начинается сильная интоксикация организма на фоне желчного перитонита. Подобное воспаление в брюшине вызывает скапливающаяся там желчь.

Для такого состояния характерны:

Полезная информация
1 резкие боли в области живота
2 высокое значение температуры тела
3 слабость во всем теле
4 головокружение

Если желчь через поврежденный проток в брюшную полость не вытекает, но из-за стриктуры желчь не может попасть в двенадцатиперстную кишку, то этот печеночный фермент посредством сосудистой системы печени доставляется в кровь, что вызывает появление желтухи, характеризующейся общей интоксикацией всего организма.

Подобная патология носит название механическая желтуха, в процессе развития которой помимо сильных болей и повышения температуры тела, кожа и глазные склеры приобретают желтоватый оттенок. Если своевременно не начать эффективную терапию – у пациента развивается вялость, апатичность и слабость, возникает спутанность сознания и прочие тяжкие функциональные нарушения в организме.

Возможные осложнения

Если стриктуры и ятрогенные повреждения своевременно не подвергнуть хирургической коррекции, то у пациента начинается развитие весьма тяжких послеоперационных осложнений. Вызываемая патологией цепная реакция угрожает не только здоровью, но и самой жизни больного.

Главными осложнениями после стриктур и операционных травм считаются:

  1. механическая желтуха. Возникает как следствие попадания желчи в систему кровообращения при возникновении препятствий для её свободного оттока в систему пищеварения;
  2. желчный перитонит. Причина этой тяжкой патологии – попадание желчи в полость брюшины и возникающая на этом фоне инфекция;
  3. различные абсцессы брюшины, которые возникают как следствие накопления желчи в свободных пространствах брюшной полости и возникающей на этом фоне инфекции;
  4. холангит. Это заболевание заключается в развитии в желчных протоках воспалительного процесса.
  5. желчные свищи (бывают внешними и внутренними). Желчь, попадая в полость брюшины, начинает самостоятельно искать себе пути оттока. При внешних свищах она вытекает наружу (например, через операционный разрез). При внутренних свищах этот печеночный секрет может попадать в другие полые внутренние органы (чаще всего – в кишечник;
  6. цирроз печени;
  7. гепатит.

Постановка подобного диагноза

Стриктуру или ятрогенное повреждение желчного протока можно обнаружить уже на этапе сбора послеоперационного анамнеза. Характерные симптомы и недавнее оперативное вмешательство являются для врача четким свидетельством возможного наличия подобных патологий.

Чтобы окончательно подтвердить диагноза и составить план наиболее эффективного лечения, используются различные диагностические методики инструментального и лабораторного типа.

Как правило, начинают с УЗИ брюшины, если необходимо уточнение – используют КТ (компьютерную томографию), ретроградную эндоскопическую панкреатохолангиографию, а также другие необходимые исследования.

При анализе крови на биохимию при таких заболеваниях отмечается высокий уровень особого желчного пигмента – билирубина.

УЗИ диагностика брюшной полости

Лечение такого рода заболеваний

Инна Лавренко

Операционное вмешательство является основной причиной возникновения травм, вызывающих повреждение и сужение желчных протоков. Лечение в таких случаях, увы, возможно только хирургическое. Подобные операции относятся к высшему уровню сложности, и выполнять их могут только специализированные клинические медучреждения и самые опытные и квалифицированные хирурги.

Методик подобного хирургического вмешательства существует несколько, однако цель все они преследуют одну – обеспечить свободный желчеооток в двенадцатиперстную кишку.

Гепатикоеюностомия

Эта операция считается наиболее оптимальной при лечении данных патологий, в связи с чем она является самой распространенной. Суть её заключается в подшивании петли тонкой кишки либо к тому месту, где обнаружено повреждение, либо несколько выше места наличия стриктуры. Выполняется традиционным полостным способом.

Если желчь попала в брюшную полость, то все такие вытекания устраняются, а в полости брюшины оставляется дренаж, посредством которого вводятся лечебные растворы и производятся промывания. Также через этот дренаж происходит остаточный желчеотток из брюшины. Когда же состояние пациента возвращается к стабильному – дренаж удаляют, а отверстия для него заживают сами по себе.

Применение лапароскопии

Применение подобных малоинвазивных методик при таких патологиях на данный момент весьма ограничено, хотя специалисты не оставляют попыток внедрения лапароскопии для лечения таких болезней. Пока что такой метод используется в основном в диагностических целях и для установки дренажей, через которые их брюшной полости удаляют остатки желчи.

Главным преимуществом лапароскопии перед традиционной полостной операцией является её низкая травматичность, поскольку вмешательство производится через маленькие (до одного сантиметра) проколы. Это очень важно для больных, которые недавно уже перенесли одну операцию, а тут возникла необходимость проведения еще одного (или нескольких) хирургических вмешательств.

В настоящее время уже есть сообщения об успешном применении малоинвазивных хирургических методик для лечения стриктур и ятрогенных повреждений желчных путей, и возможно их применение в недалеком будущем станет более распространенным.

Инна Лавренко Рейтинг автора Автор статьи Инна Лавренко Написано статей 303

Стриктуры желчных протоков

Причины

Возникновение данной болезни обусловлено влиянием на человека ряда причин. Все эти причины принято делить на три группы:

  • травматические;
  • воспалительные;
  • опухолевые.

К травматическим факторам развития относят:

  • резекция желудка или печени;
  • трансплантация печени;
  • хирургические вмешательства, осложненные тяжелым состоянием больного;
  • экстренные случаи операций;
  • сильный отек или кровотечение в области операционного вмешательства;
  • ожирение;
  • проведение лучевой терапии;
  • перевязка;
  • различные механические повреждения;
  • нарушение целостности протоков в ходе хирургического вмешательства.
  • электрокоагуляция.
  • Воспалительные факторы, приводящие к формированию данного состояния:
  • склерозирующий холангит;
  • хронический панкреатит;
  • язва 12-перстной кишки (низкая);
  • различные паразитарных болезни печени (описторхоз, эхинококкоз);
  • пролежни при конкрементах, которые зафиксированы в пузырном протоке.

Опухолевые причины образования стриктур:

  • рак желчного пузыря и внепеченочных желчных путей;
  • метастатические нарушения ворот печени;
  • наличие гепатодуоденальной связки.

Симптомы

В результате сужения просвета желчного протока происходит утолщение его стенок выше данной области. В дальнейшем развивается застой желчи. Она становиться вязкой и может легко инфицироваться. В этом участке формируются желчные камни. При отсутствии адекватного лечения возникают различные осложнения.

Симптомы болезни зависят от степени перекрытия желчного протока.

Клиническая картина, которая характерна для полной стриктуры:

  • развивается боль с правой стороны живота;
  • боль постоянна и тупа;
  • дискомфорт и ощущение тяжести в животе;
  • повышенная температура тела;
  • желтуха;
  • лихорадка;
  • общая слабость;
  • головокружение;
  • истечение желчи;
  • рвота, тошнота, метеоризм, анорексия;
  • кишечная непроходимость (иногда);
  • желчный перитонит;
  • возможно развитие подпеченочного абсцесса;
  • обесцвечивание кала;
  • моча становиться темной;
  • развивается зуд кожи.

Симптомы, которые развиваются при частичной стриктуре:

  • первые клинические проявления развиваются через месяц;
  • холангит;
  • желтуха;
  • симптомы ОРВИ.

Возможны следующие осложнения:

  • билиарный вторичный цирроз печени;
  • гипертензия портальная;
  • сепсис;
  • абсцессы в брюшной полости;
  • кишечные и желудочные кровотечения;
  • печеночная недостаточность;
  • внутренние и внешние желчные свищи;
  • гепатит.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *